静脉用药集中调配不合理医嘱分析

周明勇 郑咏池 郑高峰

1.四川省都江堰市人民医院，四川都江堰 611830；2.四川省简阳市人民医院，四川简阳 641400

静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是20世纪60年代美国率先建立的一种静脉滴注药物的新模式，为临床药物治疗与合理用药服务，是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学（护理）专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供临床静脉输注使用的成品输液操作过程[1]。PIVAS可有效提高医护质量、加强职业防护、减少药品浪费、确保配置输液的质量[2]。都江堰市人民医院（以下简称“我院”）自2012年5月PIVAS建成并投入运行以来，已在11个病区开展并对其长期医嘱进行配置，配置种类包括危害药品、肠外营养液（IPN）、抗菌药物、部分普通输液，每天为病区配置约1400袋输液。专职药师每天对静脉用药调配医嘱进行适宜性审核，如审核出不合理医嘱及时跟病区反馈，建议其修改，对静脉用药安全合理起到了积极的作用，现将实践工作中记录的不合理医嘱进行整理分析，为以后的工作提供参考，保证用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用随机抽样的方法，通过HIS系统的信息查询统计出2012年7～12月我院PIVAS调配输液医嘱共257 693份。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，专职药师通过查阅药品说明书、临床用药须知、静脉滴注药物配伍禁忌表、静脉用药集中调配医嘱点评指南和公开发表的国内外的文献等，对静脉输液不合理医嘱按溶媒选择、用法用量、给药途径、配伍禁忌、电脑录入错误等方面进行统计、归类、分析总结。

2 结果

2.1 静脉用药不合理医嘱总体情况

在257 693份医嘱中，不合理医嘱647份，占总医嘱的0.25%，其结果详见表1。

表1 静脉用药不合理医嘱统计

2.2 静脉用药不合理医嘱具体情况分析

2.2.1 溶媒不适宜

审查出647份不合理医嘱，其中溶媒不适宜263份，占40.64%。溶媒不适宜指医嘱选择的溶媒种类及用量与说明书不符，说明书明确提示或有最高浓度、输注时间的限制，对药物的载体量有一定要求，是临床上比较普遍存在的问题，在不合理医嘱中所占比例最大。各种药物由于化学结构、酸碱度的不同应选择适宜的溶媒，溶媒种类选择不当，会出现浑浊、沉淀、变色、药效下降等现象[3]。溶媒用量过多或过少，会造成给药浓度过低或高，容易导致不良反应的发生。输液溶媒不适宜汇总统计见表2。

表2 常见输液溶媒不适宜统计（n=263）

2.2.2 用法、用量不适宜

用法、用量不适宜指疗程过长或过短、给药频次不合理、用药剂量过大或不足、不同适应证用法用量不适宜、特殊原因需要调整用量而未调整。如：β-内酰胺类属时间依赖性抗生素，这类抗生素的半衰期短，应每天给药2～3次，否则不能维持有效血药浓度。而临床由于患者依从性低，为节约时间、减少穿刺次数，将1 d的剂量1次给予；也有临床护士在执行医嘱时为了减少输液次数，擅自把每天2次给药改为每天1次连续输注。抗菌药物的不合理使用不但不能有效杀死病原菌，而且更容易导致耐药菌的产生，严重影响治疗效果[4]。PIVAS电脑系统可根据药品药代动力学归类及医生医嘱情况自动划分批次并按批次送药，如：青霉素严格按照每天3批次执行，第1批早上8∶00送至病区，第2批下午4∶00送至病区，第3批打包至病区晚上12∶00使用，这样大大减少了给药频次不当，保证了临床用药的持续性和安全性。

2.2.3 药品给药途径不适宜

药品给药途径不适宜指不能采用静脉输注的药物而进行静脉集中配置，如注射用腺苷钴胺1.0 mg+5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注。腺苷钴胺是维生素B12的活性辅酶形式之一，静脉注射容易引起过敏性休克等不良反应，应肌内注射给药。又如，维生素B12注射液0.1 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注。维生素B12是治疗内因子缺乏所起的巨幼细胞性贫血，静脉滴注容易引起过敏性休克等严重不良反应，应肌内注射给药。

2.2.4 配伍禁忌

配伍禁忌是指2种或2种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使用药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时药物可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象[5]。随着药物种类的增多，药物联用情况越来越普遍，一袋输液中加入2～3种甚至4种药物的现象屡见不鲜，药物间的配伍问题越来越突出。多种药物配伍会由于pH值、浓度等条件的改变，各组份之间将会产生各种变化，单凭肉眼从外观上难以观察出异样，因此，当发现有多种药物配伍在一个输液袋子里，一定要仔细审查这些药物之间的相互作用、有无配伍禁忌等。存在配伍禁忌的常见医嘱：脂肪乳注射液与电解质如氯化钾注射液合用后，会破坏乳剂出现乳析；中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用；胰岛素注射液应皮下注射[6]；复方维生素里含有维生素K1，与还原性较强的维生素C合用会发生氧化还原反应[7]；维生素B6注射液与地塞米松磷酸钠注射液配伍会产生浑浊、沉淀等现象从而降低药效[8-9]。

2.2.5 电脑录入错误

这类不合理医嘱主要是临床医生和护士在录入医嘱时，一时疏忽或对新的医嘱录入系统不熟悉造成，因此，临床医生和护士在录入医嘱的过程中应认真仔细并建立双人核对制度，对新的医嘱录入系统不熟悉的人员由信息科负责进行培训。主要错误包括：

2.2.5.1 医嘱信息录入错误 如10%氯化钾注射液10 mL+5%葡萄糖注射液500 mL，将氯化钾注射液误录10支；参麦注射液50 mL误录为500 mL；5%葡萄糖注射液误录10%葡萄糖注射液等。

2.2.5.2 药物录入不成组 如0.9%氯化钠注射液100 mL；头孢唑林钠1.5 g；维生素C注射液2 g等。

2.2.5.3 相同医嘱同一时间重复执行 如参麦注射液50 mL+5%葡萄糖注射液500 mL，qd，而1 d执行了3次等。

2.2.6 其他

2.2.6.1 遴选药不合理 如肾功能减退的尿路感染患者，使用氟喹诺酮类常规剂量，肾功能减退的患者因含氟药物经肾脏排出，需减量。

2.2.6.2 无适应证用药 如2岁患儿感冒发热，选用地塞米松磷酸钠注射液2 mg+5%葡萄糖注射液100 mL连续使用4 d。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》不能单纯以退热为目的使用糖皮质激素，糖皮质激素抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使儿童生长发育受到影响[10]。

3 讨论

PIVAS的建立为药师参与临床用药搭建了一个良好的关系平台，药师通过审核临床医嘱，有不合理用药医嘱及时与医师进行沟通，建议医师修改医嘱并协助医师选择合理用药的方法，避免不良反应的发生；对经常易出现的不合理用药记录在案，反复与当事医师沟通；对不合理用药每季度进行分析总结，归纳后发表在医院药讯（每季度一期）上，供各科室医护人员参考，保证患者用药安全；每月底举行1次培训，针对当月出现的问题进行分析并提出改进措施；每周四去临床科室与医师、护士沟通，并讲解医嘱执行时间的重要性；通过院内网及时发布新药的特点、用法用量、药理作用等相关知识，使临床在第一时间就能了解新药的特性，促进合理用药保障用药安全。药师通过审方，对不合理用药进行有效干预，证明药师审方在药物治疗中起着举足轻重的作用[11-13]。

我院开展静脉用药集中调配工作近一年来，通过合理用药监测软件自动拦截常见不合理用药医嘱并直接反馈回医师工作站、积极与临床进行有效沟通等方法，使不合理用药情况得到很大改善。但不能有丝毫懈怠的心理，应充分认识到在配置任务日益繁重的情况下更应增强质量意识。如何最大限度地降低不合理用药，提高输液质量，保证静脉用药的安全有效是医院必须面对和考虑持续改进的关键所在。

[1]卫生部.静脉用药集中调配质量管理规范[M].北京：人民卫生出版社，2010：6.

[2]陈晔，张建中，吕迁洲，等.建立PIVAS药品质量管理体系的初步探索[J].中国临床药学杂志，2009，18（5）：303.

[3]杨燕，周晓燕，赵培西，等.我院静脉药物配置中心常见不合理处方分析[J].中国药房，2011，22（42）：3966-3968.

[4]刘晓琰.我院2003年抗生素不合理处方分析[J].中国医院药学杂志，2005，25（1）：86-87.

[5]邓芳，吴畏，任俊辉，等.2009年我院静脉药物配置中心审核的不合理用药医嘱分析[J].中国药业，2011，20（4）：69.

[6]卫生部.中药注射剂临床使用基本原则[S].卫医政发（2008）17号.

[7]张瑛，习丹，赖小平.维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究[J].药品评价，2005，25（1）：369-370，373.

[8]程海燕.浅析我院静脉药物配置中心常见的不合理用药[J].海峡药业，2012，23（2）：169-171.

[9]刘晓文.医院门诊处方质量分析[J].中国当代医药，2012，19（1）：153-154.

[10]卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[S].卫办医政发（2011）23号.

[11]Amanda LG，Hans VH，Flora M.Intervention research in rational use of drugs：a review[J].Health Policy Plan，1999，14（2）：89-102.

[12]潘君汉，任巧莉，陈素珍.浅谈合理使用中成药[J].中国药业，2002，10（4）：35-36.

[13]朱玉梅.2010年我院门诊处方用药分析[J].中国当代医药，2011，18（18）：204-205.