臂丛神经损伤后康复治疗方案的探究

马 亮 王 斌 尹佳丽 赵 慧 李建华 宫中平

1.河北省唐山市第二医院康复科，河北省唐山 063000；2.河北省唐山市第二医院手一科，河北省唐山 063000；3.河北省唐山市丰南区医院骨二科，河北省唐山 063300

臂丛神经损伤是目前较常见的周围神经损伤，它的致残率较高，多发在青壮年，目前臂丛神经损伤仍然是医学界很难攻克的难题之一。随着医疗技术的进步，臂丛神经损伤患者通过手术，可以使患者臂丛神经功能得一定程度地恢复，然而术后的康复治疗也很重要[1-2]。本研究通过对患者采取规范化的康复治疗，从而观察规范化的康复治疗对患者的康复疗效，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年12月由于各种原因所致臂丛神经损伤患者50例，随机分为对照组和治疗组，每组各25例。对照组男15例，女10例，年龄21～50岁，平均（36.7±6.0）岁，其中全臂丛损伤 10例，上干损伤 7例，束支部损伤8例；致伤原因：车祸18例，其他7例；文化程度：高中与以上10例，高中以下15例。观察组男14例，女11例，年龄 20～49 岁，平均（36.9±5.9）岁，其中全臂丛损伤 10 例，上干损伤7例，束支部损伤8例；致伤原因：车祸19例，其他6例；文化程度：高中与以上9例，高中以下16例。两组患者年龄、病伤性质、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。另外本研究经医院伦理委员会通过，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组进行一般康复治疗，即患者自己在家自行康复治疗或当地治疗。治疗组在医院康复部进行规定疗程的规范化康复治疗，具体方案包括以下6个程序步骤：

1.2.1 一般治疗 就是给患者一定的心理辅导和让患者在家中自己进行神经肌肉电刺激，但是具体的治疗方法及步骤则严格按照医师制订的相关治疗方案进行。患者根据医生的指导，进行一些功能恢复的训练，电疗时间为每次30 min，功能训练随恢复情况来调整。

1.2.2 低频的脉冲电疗法 对患者使用低频的脉冲电刺激仪，类型为处方脊髓型。脉冲电刺激仪的正极与负极分别放置于C5-T1和上肢5大神经及其相关支配肌肉部位，根据患者损伤的情况和手术的具体位置将低频脉冲治疗仪的强度调节到合适数值，还要结合患者所能承受的程度，1日进行2次治疗，每次约持续0.5 h，并记录患者的恢复情况[3]。

1.2.3 对患者进行中频电疗 使用中频电治疗仪KYP-4型或TAFC型（北京）。选好患者所需要进行治疗的部位，将部位与垫片，电极板连接好，根据患者损伤情况和恢复情况，调节合适的强度，对患者进行治疗，治疗师也应该考虑患者的耐受情况，一般2次/d，每次20 min，并记录患者的恢复情况。

1.2.4 运动疗法治疗 针对患者不同的损伤部位和不同术式制订适合患者本人的训练方案。①针对膈神经移位至肌皮神经患者采取深吸气治疗方案。医务人员指导患者将肩部自然下垂，让患者自己用健侧手将患侧的前臂抬起到屈肘位，这个过程中嘱咐患者深吸气。1天训练2次，1次30个，还可以随情况而增加。这个方法可以加强患者的膈神经对肌皮神经的支配，逐渐使患者过渡到自主屈肘，从而促进患者臂丛神经损伤恢复[4]。②对副神经移位至肩胛上神经的患者采取耸肩治疗方案。医务人员指导患者保持站立姿势，使双肩放松，自然下垂，两眼目视前方，然后让患者进行耸肩运动，且保持两肩膀同时运动，然后进行肩部外展的锻炼，2～3次/d，30个/次。这个训练可以兴奋运动神经元，从而有助于神经的恢复和再生，使患者副神经移位后所支配的神经得到恢复，可以顺利地完成肩外展运动，促进患者臂丛神经损伤恢复[5]。③对健侧颈7神经移位的患者来说，应该让患者健侧肢体做各种各样的活动，同时让患侧肢体配合健侧肢体模仿做相同的动作。医务人员应指导患者健侧位做夹持、抬臂、抬碗等的训练，可以使用一些运动器材来帮助患者，每天训练3～4次，每次200～300次。这样通过这个方法可以兴奋下运动神经元，从而促进患者的神经恢复促进患侧神经所支配的肌肉的恢复。④还应该对除肩关节外的各个关节做定时被动活动和向心性按摩，这样可以使患者关节和肌肉得到很好地保护，保证不萎缩和僵硬，促进患者臂丛神经损伤的恢复。

1.2.5 中医推拿疗法 中医推拿治疗方法中主要以按揉法为主，另外关节僵硬处则主要以被动手法及揉捏震动法等为主，同时摩擦法和牵引法也是其中较为重要的治疗手法。每周进行3次治疗，每次时间约半小时，并记录患者的恢复情况。

本研究中患者的康复治疗均以连续治疗30 d为1个疗程，所有患者均连续治疗4个疗程评估疗效。另外所有患者在每个疗程治疗结束时均将低频脉冲电刺激和中频电疗停止，间隔1周后再进行，而其他方面的治疗则按常规进行。

1.2.6 心理疗法 患者在受伤后，由于自己对自己病情不了解，很难忍受漫长的康复训练，容易出现情绪低沉、抵抗治疗的一系列表现，这就要求医务人员主动认真的与患者沟通，耐心和患者分析他的病情，说明康复治疗对他的有利之处，以及让患者明白康复训练可以很好地促进他身体的康复，让患者了解更多的医学知识，做好充分的心理准备，从而更好地配合医生来进行康复训练。医务人员也应该多与患者家属沟通，从而让患者家属也更好地帮助患者恢复[6-7]。

1.3 评价标准

本研究中的臂丛神经损伤情况根据2000年3月中华医学会手外科学会召开的上肢功能评定标准专题研讨会提出的方案进行评估[1]，评估项目为臂丛功能分值及神经电位恢复情况，臂丛功能分值与状态成正比，即评估所得分值越高表示功能状态恢复越好。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后臂丛功能分值比较

治疗前两组患者的全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后治疗组全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且观察组治疗后全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值均高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组臂丛功能分值比较（分，±s）

表1 两组臂丛功能分值比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

治疗组（n=25）全臂丛损伤上干损伤束支部损伤对照组（n=25）全臂丛损伤上干损伤束支部损伤10 78 1 078 7.200±1.985 3.543±1.634 8.956±1.214 6.945±1.960 3.617±1.867 8.674±1.487 8.642±1.285*#6.732±1.189*#11.426±2.059*#7.182±1.012 4.225±1.893 9.895±2.278组别 例数 治疗前 治疗后

2.2 两组患者治疗后神经电位恢复情况比较

研究显示，治疗组治疗后有19例再生神经动作电位，恢复率达到76%（19/25），而对照组中再生神经动作电位11例，恢复率为44%，两组神经电位恢复情况差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组患者神经电位恢复情况比较

3 讨论

臂丛神经损伤多由牵拉、绞伤、砸伤和对撞损伤所致，常常合并锁骨骨折、上肢多发骨折、肋骨骨折、肩部损伤等，也可以是产妇分娩时意外造成牵拉伤所致。臂丛神经损伤是外科常见的疾病，由于生理解剖的特点，关于臂丛神经损伤的治疗仍是临床中难度较大的治疗疾病，国内外近些年来出现较多关于本病治疗的研究，技术也在不断提升，而这均对改善臂丛神经损伤后的神经修复效果提供了必要前提，但患者过度依赖手术而忽视术后的康复治疗，无法达到手术预期效果。本研究对臂丛神经损伤患者采用全面干预及多形式的治疗方案进行干预，并取得了较佳的治疗效果。

低频脉冲电疗法是近些年来临床较为认可的一类治疗方法，其主要为通过采用1000 Hz以下的脉冲电流来刺激患者从而达到预期治疗效果的目的。本研究使用的是TENS21（日本），此种治疗仪具有较为明显的破坏膜极化状态的优势，因此对于神经肌肉组织的兴奋作用极为突出，且其1000 Hz以下的低频脉冲对于人体的作用效果较为明显，另外，此类治疗方式还具有改善患者微循环及镇痛的作用，故对于神经损伤的效果较为明显[8]。

中频电疗法是临床中较为常用的另一类治疗方法，其治疗的脉冲电流频率在1000～100 000 Hz，且其主要为正弦交流电，另外，本种电流频率往往需要连续多个刺激治疗方可达到预期的刺激作用，且其对变性的神经肌肉的兴奋效果明显好于低频脉冲，同时其作用深度也更大，故作用单位相对更广。鉴于此种优势，故联合中频与低频脉冲电疗可达到互补的效果，因此对于神经受损的效果也更为突出。

运动疗法治疗。对每一位臂丛神经损伤后的患者设计一套行之有效的运动治疗计划，根据患者损伤后遗留的功能障碍的不同和手术方式选择的不同，针对性地对患者制订个异化的治疗方案，上肢功能训练会针对上肢神经所支配的各个部分的肌肉。关节活动度练习主要为依次采用主动、被动和助力等方式进行治疗干预，并且在干预的过程中要充分注意关节活动度受限，并以此来制订关节活动的方向与范围，并且采用循序渐进的方式进行干预治疗。

中医推拿疗法则是采用中医手法治疗方式对患者的人体进行刺激治疗方式，其对于引发机体的组织纤维发生生理反应具有较佳的效果，并且其对于体液的调节也有较为明显的作用，故对于机体受损部位的治疗作用较好，另外其对于神经系统也有较高的兴奋作用，并且其改善微循环及肌肉挛缩的功效也有助于改善受损神经的功能，故对于臂丛神经损伤的治疗效果相对较佳[9]。心理方面的辅导也是必要的，因为只有患者充分理解治疗的优点和好处，明白自己的病情和状况，才会积极的配合治疗，达到最好的效果[10]。

本文通过研究发现，对患者以规范化的康复治疗方案进行干预，主要为辅以低中频电疗、运动功能训练及推拿手法治疗可进一步达到更加的效果，同时推拿疗法及功能训练不仅对于神经受损的改善效果较为突出，且对关节功能的改善也较佳，另外患者的微循环状态也得到一定程度的改善，而这均是综合效果较为突出的重要前提[11-12]，因此，且在促进神经再生和神经细胞修复、对防止肌肉萎缩，促进肢体功能恢复起到了至关重要的作用，值得临床推广。

[1]周俊明，徐文东，张丽银.上肢神经损伤的康复（自我训练及家庭护理）[M].上海：复旦大学出版社，2008：123-132.

[2]张新，吴洪，冉春风，等.手外伤康复治疗的成本-效果研究[J].中国康复医学杂志，2009，24（1）：33-26.

[3]江澜.外周神经损伤康复治疗及肌电图分析[J].中国康复，2010，25（4）：288-289.

[4]吴可晚，朱艺，陈琳.正中神经或尺神经损伤后手掌不同部位交感神经皮肤反应研究[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32（11）：28-29.

[5]王智茹，刘威，张智.臂丛神经损伤术后的早期康复治疗[J].中医正骨，2009，21（9）：48-49.

[6]Gosk J，Rutowski R，Urban M，et al.Brachial plexus injuries after radiotherapy-analysis of 6 cases[J].Folia Neuropath，2007，45（6）：31-35.

[7]Hwang JH，Chang HJ，Shim YH，et al.Effects of supervised exercisetherapy in patients receiving radiotherapy for breast cancer[J].Yonsei Med J，2008，49（3）：443-450.

[8]辛海霞，国美娥，孙玉云，等.腓肠神经桥接移植治疗臂丛神经损伤术后患者系统性的功能康复[J].中国实用护理杂志，2008，24（2）：245-246.

[9]周俊明，徐晓君，张沈煜，等.臂丛神经损伤规范化康复治疗的临床研究[J].中国康复医学杂志，2011，26（2）：124-127.

[10]吴霄芸，程云，李铮.臂丛神经损伤患者的心理体验[J].护士进修杂志，2008，23（7）：591-593.

[11]刘慧敏.电针加穴位注射治疗臂丛神经损伤疗效观察[J].现代诊断与治疗，2012，23（7）：891-892.

[12]张豫庆.成人臂丛神经损伤的临床诊治探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（16）：47-48.