改良的部分脾动脉栓塞治疗30例脾功能亢进临床效果研究

毛金忠 邵媛媛 李如刚 葛国洪 谭友文 吴翠松

江苏省镇江市第三人民医院，江苏镇江 212003

脾功能亢进是指各种不同的疾病引起脾脏肿大和血细胞减少的综合征。传统外科治疗脾功能亢进的方法采用脾脏切除术，但由于脾功能亢进本身疾病导致的凝血机制较差及全身状况差等因素，患者不容易耐受；而且脾脏是人体最大的一个免疫器官，切除后容易引起机体免疫力低下，导致各种感染的发生。因此，传统手术治疗脾功能亢进风险较大，迫切需要新的技术治疗脾功能亢进。近年来，部分性脾动脉栓塞治疗脾功能亢进已广泛应用于临床，疗效确切，已成为脾全切的替代疗法。有研究表明，以往部分脾动脉栓塞多采用全脾外周栓塞，术后并发症较多，栓塞体积较难控制[1]。镇江市第三人民医院近年来采用改良的部分脾动脉栓塞治疗脾功能亢进患者收到较好的效果，其具有临床疗效好、手术创伤小、并发症少等优点，对于脾功能亢进患者较为适用。本研究对脾功能亢进患者采用改良的部分脾动脉栓塞治疗，取得了理想的治疗效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择镇江市第三人民医院2010年1月～2012年6月住院治疗的脾功能亢进患者30例，其中，男18例，女12例；年龄32～64岁，平均49.4岁。本组患者均经彩超、CT或磁共振成像（MRI）确诊；脾大程度：轻度2例，中度14例，重度14例。所有患者均行改良的部分脾动脉栓塞治疗，治疗前常规检查血常规、肝功能、凝血酶原时间，并完善检查腹部彩超或CT，其中有4例合并肝细胞肝癌。

表1 术前、术后外周血计数的比较（×109/L，±s）

表1 术前、术后外周血计数的比较（×109/L，±s）

注：与术前比较，*P ＜ 0.05；WBC：白细胞；PLT：血小板

WBC PLT 30 30 2.3±0.2 48.2±11.5 6.8±1.7*104.6±21.5*5.2±1.4*117.8±18.7*6.5±1.3*125.2±24.8*7.6±1.5*151.7±20.6*5.5±1.8*145.2±25.1*观察指标 例数 术前 术后1周 术后2周 术后1个月 术后3个月 术后6个月

表2 术前、术后肝功能的比较（±s）

表2 术前、术后肝功能的比较（±s）

注：与术前比较，*P ＜ 0.05；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；TBIL：总胆红素

AST（U/L）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）30 30 30 30.5±12.2 38.2±10.1 28.7±11.8 66.8±21.7*74.6±22.7*39.2±14.6*35.2±10.4 37.8±14.5 22.2±10.7 31.5±12.3 35.2±20.2 28.2±14.1 27.6±12.1 25.7±14.6 27.6±12.5 25.5±13.1 26.2±12.7 28.2±16.4观察指标 例数 术前 术后1周 术后2周 术后1月 术后3月 术后6月

表3 术前、术后门静脉内径、血管内径、平均血流、每分血流量变化（±s）

表3 术前、术后门静脉内径、血管内径、平均血流、每分血流量变化（±s）

注：与术前比较，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

门静脉压力（mm Hg）血管内径（cm）平均血流（cm/s）血流量（mL/min）30 30 30 33.5±6.8 1.54±0.52 18.71±0.58 1539.52±6.82 12.8±6.7*1.23±0.27*14.22±0.76*1037.65±9.58*15.6±5.4*1.28±0.25*14.27±0.46*1183.56±6.75*14.5±6.5*1.24±0.22*13.22±0.57*1203.46±7.31*12.6±5.1*1.27±0.26*14.6±0.55*1241.54±5.79*15.5±4.7*1.32±0.17*14.35±0.64*1251.35±6.55*观察指标 例数 术前 术后1周 术后2周 术后1个月 术后3个月 术后6个月

1.2 方法

所有患者均采用微导管超选择技术，数字减影，将导管超选至脾门处，明确脾脏大小及血管分布情况，行微导管超选择性脾动脉插管，造影明确位置并评估栓塞体积控制在30%～50%，对脾动脉中干、下干及对脾脏中、下极分段、分区域栓塞，栓塞剂使用杭州艾力康生产的350～560 μm明胶海绵颗粒、16万单位庆大霉素浸泡、2%利多卡因3种原料混合物。术后造影，栓塞满意后拔出导管。栓塞时需在透视直视下缓慢注入栓塞剂混合物，注意观察栓塞剂及血流方向变化，当栓塞剂及血流方向及速度明显减慢时立即停止注入，适当后退或前进导管，再次造影，若血流方向正确，再次行栓塞治疗。期间注意观察脾脏栓塞范围，一般脾动脉栓塞范围在30%～50%，如栓塞面积不足则再次补充栓塞，直至满意为止。所有患者均通过一次栓塞，术后为预防感染应常规使用头孢呋辛或青霉素等抗生素，若无发热等症状，一般使用3 d，若出现高热、寒战等感染症状应升级抗生素，并做血液培养指导抗生素治疗，同时，予对症治疗。对于术后反应明显者可短期内使用地塞米松3 mg静滴或静推，一般应用不超过3 d。术后给予保肝、利胆、利尿等对症支持治疗。

1.3 观察指标

术后1、2周、1、3、6个月复查血常规了解有无术后感染、了解术后外周血改善情况；术后1、2周、1个月复查肝功能；术后2周、1、6个月复查B超或CT测量门静脉内径、平均血流、每分血流量和脾脏术后1周及术后每月的厚度和长度，观察栓塞后并发症如发热、脾区疼痛的程度和持续时间等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血象的变化

与术前比较，患者术后外周血白细胞（WBC）、血小板（PLT）均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 肝功能变化

与术前比较，患者术后1周谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）和总胆红素（TBIL）较术前显著升高，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；术后 2周和 1、3、6个月肝功能逐渐好转，AST、ALT和TBIL恢复到术前水平，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表2。

2.3 门静脉内径、平均血流、每分血流量测定

患者术后1、2周和 1、3、6个月门静脉压力、血管内径、每分血流量明显下降，与术前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表3。

2.4 脾脏大小测定

患者术后3、6个月脾脏厚度及长度与术前比较明显缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 脾脏术前大小比较（cm，±s）

表4 脾脏术前大小比较（cm，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

脾脏厚度脾脏长度30 30 5.6±1.2 18.2±6.5 5.8±1.4 17.6±7.4 5.7±1.3 18.5±5.2 5.1±1.3 17.2±5.8 4.2±1.1*12.7±3.9*4.0±1.2*12.2±4.2*观察指标 例数 术前 术后1周术后2周术后1个月术后3个月术后6个月

2.5 术后并发症

30例患者术后有7例出现低热，最高温度未超过38.5℃，持续 3～5 d；有 3例患者出现术后第 2、3天开始发热，体温最高达39.5℃，持续2～4 d，给予抗生素及物理降温后体温降至正常。有1例出现左上腹轻中度疼痛，持续3～7 d，给予吲哚美辛止痛治疗后好转。未出现上消化道出血、脾脓肿等严重并发症发生。

3 讨论

脾脏是人体的主要免疫器官，起到吞噬及破坏血细胞的作用，在人体整个防御机制中起重要作用。但是，脾功能亢进时，脾脏特有的吞噬和破坏血细胞的作用增强；与此同时，肿大的脾脏常常导致脾内血管过多，使循环的血细胞大量滞留在脾内，破坏数量较多的血细胞，导致外周血细胞减少[2]。传统治疗脾功能亢进的方法是外科采用脾切除术，但是行该手术去除脾脏后，会导致机体免疫功能下降，患者易并发严重的感染、腹水、低蛋白血症和继发性出血[3]。因而，手术治疗手段受到一定的限制。

近年来，开展的部分脾动脉栓塞术，被认为是脾功能亢进治疗的首选方法。对于改善患者的凝血功能、提高外周血细胞计数等疗效十分明显。部分脾栓塞的基本原理是，为了减少脾内血流量，经过造影后栓塞部分脾脏动脉，通过阻断血流供应，使被栓塞动脉的供血区域坏死，从而削弱亢进的脾功能，减少血细胞破坏，并保留脾脏正常生理功能。以往部分脾动脉栓塞多采用全脾外周栓塞，但并发症较多[4]，而严重栓塞后综合症和严重并发症临床时有出现，导致部分介入科医生不敢开展此项目，患者也因畏惧重度疼痛、严重并发症等不愿接受部分脾动脉栓塞治疗，一定程度上限制了该技术应用。因此，更加准确的超选择部分脾脏动脉，减少术后出现感染、凝血障碍、脾脓肿、脾破裂、胰腺炎等产生，微创化治疗是发展趋势，本研究通过技术改良的部分脾动脉栓塞治疗30例脾功能亢进患者，成功率达到100%，具有明确的疗效，无严重并发症出现，并且安全性也较高，有利于改良部分脾动脉栓塞治疗脾亢技术在临床推广使用。

临床上治疗脾功能亢进患者关于栓塞面积的大小意见不完全一致，脾栓塞面积50%左右疗效可靠，若栓塞面积＜40%，血象很难恢复到正常水平，若栓塞面积＞80%则严重并发症发生概率较高。研究显示，栓塞范围＞70%者并发症发生率明显高于栓塞范围＜70%者[5]。本研究采用改良部分脾动脉栓塞治疗脾亢栓塞面积为30%～50%，取得了良好的治疗效果，绝大部分患者白细胞、血小板、肝功能栓塞术后达到正常范围；术后有7例出现低热，最高温度未超过38.5℃，持续 3～5 d；有 3例患者出现术后第2、3天开始发热，体温最高达39.5℃，持续2～4 d，给予抗生素及物理降温后体温降至正常。有1例出现左上腹轻中度疼痛，持续3～7 d，给予止痛治疗后好转。未出现上消化道出血、脾脓肿等严重并发症发生。因此，认为使用改良部分脾动脉栓塞治疗脾亢可以迅速达到栓塞目的，无严重不良反应发生，能获得预期的临床治疗效果。

以往部分脾动脉栓塞多应用4F、5F导管对脾动脉栓塞，因肝硬化合并脾亢患者脾动脉多延长迂曲，很难超选择至脾动脉中干、下干进行栓塞，多在脾动脉口或主干注入栓塞剂对全脾外周栓塞，以栓塞后脾动脉的流速大致估算栓塞面积，同时也有误栓胰背动脉发生胰腺炎的可能。本研究均采用微导管超选择对脾动脉中干、下干对脾脏中、下极分段、分区域栓塞，可有效地控制栓塞的体积，栓塞范围为30%～50%，降低发热及腹痛的时间，减少因栓塞的脾脏坏死后对脏层腹膜、膈肌的刺激，从而降低胸、腹水的发生率[6]。同时，采用微导管超选择栓塞也可有效防止误栓胰背动脉和胃短动脉等。

以往采用自制的明胶海棉颗粒或明胶海棉条作为栓塞剂，明胶海绵作为一种中期栓塞剂，往往14～90 d即被组织吸收，自制明胶海绵颗粒较大且不均匀，很难达到脾脏红髓小动脉内，达不到功能区栓塞的目的。本研究均采用350～560 μm明胶海绵颗粒栓塞剂，该栓塞剂颗粒细而均匀，使用16万单位庆大霉素浸泡。用16万单位庆大霉素浸泡明胶海绵颗粒栓塞剂目的是减少栓塞并发症脾脓肿的形成。混合2%利多卡因处理后再行栓塞。可栓塞至脾脏红髓小动脉内，达到去功能化的目的。使用利多卡因一是有扩展血管的作用利于栓塞剂颗粒进入小动脉内，二是有止痛的作用；通过上述改良，重点解决常可出现的脾区重度腹痛及防止术后脾脓肿、脾破裂、胰腺炎等严重并发症产生的问题，使得改良的部分脾动脉栓塞术成为治疗脾功能亢进患者更安全、疗效确切的治疗手段。门静脉60%～70%的血流来源于脾脏，通过脾动脉栓塞使脾组织部分缺血梗死，使门静脉血流减少，从而降低门静脉压力[7-8]。当脾栓塞达到70%时可使门静脉压力降低20%，同时，因脾动脉血流分流减少而使肝动脉血流增加可改善肝营养状况，利于术后肝功能的恢复。

综上所述，改良的部分脾动脉栓塞术治疗有利于减低门静脉压力，改善免疫功能，减轻上消化道出血、腹水、严重腹痛、感染等严重并发症，具有疗效确切，安全性高等特点。

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