社区慢病管理的实证性研究

陈 阳 程 颖 马 军 张 弢

1.广东省中山健康医疗信息技术有限公司，广东中山 528437；2.河北卫生信息中心，河北石家庄 050051；3.广东省中山火炬开发区医院，广东中山 528403

慢病管理作为国家基本公共卫生服务内容，在我国广泛开展，对高血压患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明确的要求。慢病管理是公共卫生服务的关键环节[1]，为了提升慢病管理质量，强化慢病管理的科学性，探索慢病管理的内在规律性，以利今后慢病管理工作三维空间的拓宽与深化[2-3]。本文采用实证性研究方法，以HJK-H05慢病管理系统为实施工具，选取糖尿病、高血压两类慢性病患者为观察对象，实施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及评价。以期为今后在慢病管理过程中更好的发挥慢性病管理系统的支撑作用，提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择中山市开发区城东和健康花城两个社区中的糖尿病与高血压慢性病患者作为研究对象。研究对象的纳入标准为：①被正规医疗机构诊断为2型糖尿病或原发性高血压；②年龄≤80岁；③依从性好：容易随访，可定时参加复诊并遵守膳食、运动处方；④病程≤10年。研究对象的剔除标准为：①严重糖尿病并发症及并发临床疾患，如急性严重代谢紊乱、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、冠心病、脑卒中。②运动障碍，包括骨骼关节病变及肌肉病变引起的运动障碍。在两个社区中选取符合纳入标准的80例。其中，高血压患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年龄51～78岁，平均64岁；慢病管理及观察时间为2011年 1～7月。

1.2 干预方法

整个研究管理过程以实施健康教育与管理干预为主，包括4个阶段：导入期、强化期、巩固期、维持期。其中导入期为2周，主要是对患者进行健康教育和参加管理前的培训；强化期为6周，是患者形成良好行为的关键时期；巩固期为6周，对患者的行为方式进行巩固；维持期为14周，在这个阶段，社区医生的监管频率下降，主要是监督患者巩固前一阶段的成果。通过4个阶段的管理，达到最终让患者学会一整套自我管理方法之目标。对研究管理对象，在导入期进行1次健康教育讲座，介绍慢病管理模式以及内容，管理内容包括：生活方式与慢性疾病、健康与运动和健康与饮食。每次复诊时采取一对一进行强化生活方式干预。根据管理对象饮食和运动实际情况，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、运动、用药等方面进行个体化指导，帮助管理对象正确认识疾病，形成科学的健康理念，逐渐养成良好的生活方式，提高依从性。

1.2.1 量化运动 根据管理对象所患慢性病的严重程度，评估其参与管理前运动情况，并帮助管理对象选择合适的身体活动形式、频率和时间。通过配戴iMate人体运动能量消耗监测仪，监测每人每日的运动能量消耗，数据上传至慢性病管理系统进行分析，制订个性化的运动处方，处方内容包括：患者每日运动的方式、平均持续时间、运动强度等。同时通过佩戴iMate运动能量监测仪，增加运动的趣味性，使患者自觉根据运动处方调整运动强度，达到有效运动量，养成科学的运动习惯。

1.2.2 量化饮食 如实记录管理对象复诊期间典型的一天膳食情况，用慢性病管理系统对膳食情况进行分析，如三大营养素比例、三餐热能比等，指出其饮食中不合理之处，并根据患者饮食习惯开出个性化的膳食处方和督导语，指导管理对象合理膳食，纠正其不合理的饮食习惯。根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。管理对象按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；通过食物模型及膳食处方提供食物能量消耗换算的方法，使管理对象能根据季节的变换和个人喜好自己调控能量的摄入与支出，让量化的膳食处方落到实处。低盐、低油饮食：向管理对象发放控盐勺、定量油壶，量化管理对象每日食盐、食用油的摄取量。规定管理对象每日食盐摄入量不超过6 g，食用油摄入量不超过25 g（约 30 mL）。

1.2.3 戒烟限酒 对入选的80例管理对象进行调查，了解其吸烟和饮酒情况。对吸烟者和饮酒过量者进行戒烟、限酒的宣传教育。在慢性病管理系统中对吸烟和饮酒过量的人群进行定向健康教育指导，介绍吸烟和饮酒的危害及对身体各器官的损害情况，介绍戒烟限酒的实施方法。每次复诊时采取一对一的强化干预。

1.2.4 心理疏导 慢性患者容易出现主观感觉异常，注意力转向自身，心境不佳，情绪不稳，被动依赖，情感脆弱，多疑，神经过敏，紧张，焦虑，恐怖等。尤其是初次诊断为慢病的患者，往往更容易从心理上扩大慢性病对于生理和生活的影响，产生恐慌的情绪。针对以上心理问题，对80例管理对象进行心理疏导。心理疏导分为两种，一种为小组心理疏导，11人为一组，通过群体座谈的方式进行，整体试验期间每人参加一次小组心理疏导；另一种为一对一心理疏导，在每次复诊时进行。

1.2.5 病情监测 对研究管理对象所患疾病，定期进行病情相关指标检测。监测指标包括：体重、体重指数（BMI）、血压、腰围、空腹血糖及餐后血糖等。第1个月每周复诊1次，以后每2周复诊1次，限期6个月。6个月后根据其具体情况确定是否继续参加管理。

1.3 血糖控制及血压达标标准

根据《中国2型糖尿病防治指南2010（讨论稿）》中2型糖尿病控制目标：毛细血管血糖空腹时在3.9～7.2 mmol/L， 非空腹血糖≤10.0 mmol/L 为血糖控制达标。血压达标的定义参考《中国高血压防治指南（2009年基层版）》，血压达标的定义：时点达标，指高血压患者最近一次血压控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血压的血压控制率是指收缩压＜140 mm Hg且舒张压＜90 mm Hg，即收缩压和舒张压同时达标[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各项生理指标管理前后对比

管理前和管理后管理对象的BMI、腰围、餐后2 h血糖等指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示管理工作取得了明显效果。见表1。

表1 高血压与糖尿病患者生理指标管理前后对比（±s）

表1 高血压与糖尿病患者生理指标管理前后对比（±s）

注：BMI：体重指数

管理前管理后P值60.19±9.46 59.52±8.70＞ 0.05 23.77±2.98 23.35±2.72＜ 0.05 86.79±8.02 84.25±7.05＜ 0.05 129.92±12.60 128.08±9.79＞ 0.05 77.96±8.55 80.04±7.35＞ 0.05 6.30±0.99 5.55±0.77＞ 0.05 11.5±4.11 9.43±3.05＜ 0.05时间 体重（kg） BMI（kg/m2） 腰围（cm） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L）

2.2 慢性病患者管理前后达标率比较

本研究糖尿病患者在管理前达标率为42.5%，通过慢性病管理系统对其进行膳食和运动的合理指导后，达标率达到75.0%。见表2。

表2 糖尿病患者管理前后达标情况（例）

本研究高血压患者的血压达标率在管理前为55.0%，通过慢性病管理系统对其进行合理指导与干预后，达标率达到了87.5%，增加了32.5%。见表3。

表3 高血压患者管理前后达标情况（例）

3 讨论

本研究中参与管理的慢性病患者对健康知识的掌握得到很大程度的提高，多数患者认识到生活方式与健康状况密切相关，并有意识地改变自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理与干预的过程中发现，部分依从性较好、自律性较强的患者，在管理后期临床医生的指导下减少了用药量，且血糖、血压各项指标一直趋于平稳[7-8]。

本研究发现，膳食管理在慢病管理中起着至关重要的作用。膳食管理具有两大特点：一是个性化十分突出的，每个人都有自己的饮食习惯。二是膳食管理的最终落脚点在于患者自己，自我完成，自我调整饮食。重点就是要把健康饮食要求与个人饮食习惯有机的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通过管理养成了科学的饮食习惯，尤其是糖尿病患者，学会了自我调整膳食结构。本文采用地区分类的食物谱，按照热带、亚热带、温带和寒带等区域气候特征和东北、华北、华东、华南等中国大陆的区域划分，设计了11大类地区性食物谱，推荐给慢病患者，但仍存在中国特有食物热量难以换算的情况。

戒烟限酒历来是慢病管理一大难题，尤其戒烟更为困难。目前采用的管理与干预策略主要是宣教、劝导，有时效果并不满意，短时间停止吸烟比较容易，长时间戒烟者不多[10]。今后在慢病管理实践中，还要探索更多的，行之有效的干预途径，以利患者从主动接受建议，主动戒烟、限酒。本文结果显示，参与管理患者的BMI、腰围、餐后2 h血糖等指标，与管理前比较有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；血压达标率增加了32.5%。2型糖尿病控制目标，管理前达标率为42.5%，管理后达到了75.0%。

综上所述，慢病管理的科学方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系统在研究中发现的不足还需要进一步研究和改进。

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