非手术治疗无光感外伤性视神经病变

刘在尧 何晓冉 丁 宁

首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京 100730

外伤性视神经病变 （traumatic optic neuropathy，TON）即由于头部受到钝器或穿通伤而引起的视神经病变传导受阻，从而引起视力下降或消失。目前因交通事故、意外、打架斗殴等所致外伤性视神经病变患者日益增多。现阶段治疗多以手术为主，但不同手术方式有效率临床报道各有差异[1-3]，总体有效率不高，且由于手术本身的风险性以及经济花费较高，部分无光感TON患者放弃手术治疗，选择了非手术治疗即保守治疗方式。为进一步讨论非手术治疗TON对于患者视力恢复及近期（3个月）预后，现将首都医科大学附属北京同仁医院 （以下简称 “我院”）急诊外科2007年6月～2012年6月62例选择非手术方式治疗的无光感TON患者资料进行总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例无光感外伤性视神经病变患者根据治疗方案分为两组，对照组30例及观察组32例，研究经我院伦理委员会审核批准并与患者签署知情同意书。对照组中，男26例，女4例；均为单眼受累，其中左眼11 例，右眼 19 例；年龄 19～64 岁，平均（48.2±3.7）岁；车祸伤21例，摔伤5例，暴力击打伤4例；到达我院就诊时间自伤后 6 h～9 d，平均（2.8±0.6）d。观察组中，男27例，女5例；均为单眼受累，其中左眼13例，右眼 19 例；年龄 20～65 岁，平均（48.5±3.4）岁；车祸伤22例，摔伤7例，暴力击打伤3例；到达我院就诊时间自伤后 7 h～9 d，平均（3.0±0.4）d。 两组患者均为外院就诊后转诊就诊患者，均患眼失明，无光感，患侧瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在，并经眼科检查除外眼球损伤及眼底病变。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用常规西药疗法：①脱水治疗：20%甘露醇250 mL/d静脉治疗3 d，125 mL/d静脉治疗4 d。②激素治疗：甲泼尼龙1000 mg/d静脉治疗3 d，500 mg/d静脉治疗4 d，80 mg/d静脉治疗7 d，后改口服甲泼尼龙片40 mg，逐渐减量至28 d。③神经营养治疗：神经生长因子30 μg/d肌内注射28 d。④改善微循环治疗：复方樟柳碱2 mL/d球旁注射14 d。⑤预防感染：磺胺醋酰钠滴眼液滴于眼睑内，1～2滴/次，3～5次/d。观察组在对照组基础上中医辅助治疗：①除风益损汤：熟地黄、当归、白芍药、川芎各3 g，藁本、前胡、防风各2.1 g，1剂/d、以水煎服，分早晚2次服用。②针灸、针刺：治疗穴位为风池、球后、晴明、期门、内关、膈腧。疗程10 d。

1.3 视力评价方法

所有患者均进行随访12周，按焦氏评价法进行视力评价，分为失明、光感、眼前手动、眼前指数、能见视力表5个级别，以提高1个级别者判为有效。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对照组有效率为30.0%，观察组有效率为34.4%，两组有效率间差异无统计学意义 （χ2=0.1356，P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

2.2 视力恢复状况

对照组经治疗后有9例患者视力提升级别，其视力恢复时间为 1～14 d，平均（5.7±1.0）d；观察组经治疗后有11例患者视力提升级别，其视力恢复时间为1～10 d，平均（4.1±0.8）d；观察组的视力恢复者的恢复时间明显短于对照组，组间差异有统计学意义 （t=6.9274，P＜0.05）。对照组1例患者视力恢复达能见视力表，视力为0.2，观察组2例患者视力恢复达能见视力表，视力分别为0.3和0.4，可见观察组能见视力表者的视力明显优于对照组。

2.3 两组不良反应比较

两组药物不良反应发生率分别为9.4%、13.3%，组间差异无统计学意义（χ2=0.0082，P＞0.05）。见表2。

表2 两组的不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

TON临床上亦称为视神经损伤，是可以导致视力下降或丧失，损伤可以是永久的，亦可以是暂时的，其分为直接损伤和间接损伤，本研究中62例患者均为第一种类型即直接损伤，外伤后即刻失明。外力通过骨骼变形及传导作用于视神经，使其受到牵拉及剪切；作用于面部骨骼的力量瞬间减速引起蝶骨弹性变形，这一改变直接把力量传向视神经管。由于管内段视神经同骨膜紧密相连，所以可以直接损伤视神经轴突和（或）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤性坏死[4-6]。

目前对于无光感TON患者治疗方法尚有争论，我院部分来诊患者由于对视神经减压术疗效的顾虑及经济方面的考虑，选择了非手术治疗。TON非手术治疗目前多采用脱水、大剂量糖皮质激素冲击、神经营养、改善微循环、预防感染，而治疗效果还有待提高。陈楠等[7]研究表明伤后无光感是TON的危险因素，其原因在于视网膜神经节细胞破坏后不能再生，而视网膜神经节细胞的损伤程度是视神经损伤后视力能否恢复和恢复程度的关键因素[8]。大剂量糖皮质激素通过稳定细胞膜及溶酶体膜、减少自由基的形成及对组织的损伤、降低细胞内钙离子浓度、维持局部血液循环及需氧能量代谢等机制，减轻损伤区继发变性和坏死。朱豫等[9]总结指出，大剂量糖皮质激素治疗TON可获得较好的视力，研究证实其确能减少视网膜神经节细胞凋亡，故早期应用大剂量糖皮质激素是目前临床治疗TON的常规方法。目前虽然对糖皮质激素应用没有公认的标准，但视神经损伤病变随着时间的进展进行性加重，损伤后神经轴突数量减少，有动物实验表明，在视神经损伤早期（1～3 d），视网膜神经节细胞变化不明显，伤后3 d时视网膜神经节细胞开始丧失；损伤中期（＞3～7 d）视网膜神经节细胞急剧大量的丢失，为视网膜神经节细胞快速丧失期；损伤后期（7 d以后）相对损伤中期视网膜神经节细胞失速度减慢，为中速减少期；损伤晚期（14 d以后）视网膜神经节细胞丧失速度继续减慢，14～28 d为一慢速减少过程，并且这一过程趋于平稳，为慢速平稳减少期[10]。故而大剂量糖皮质激素冲击治疗7 d，小剂量维持治疗至28 d。神经生长因子是神经系统最重要的生物活性分子之一，兼有神经营养因子与促神经突起生长因子双重作用，其可促进损伤后的视网膜神经节细胞存活及轴突再生。复方樟柳碱通过注射部位的植物神经末梢反射性的调节植物神经系统，调整皮质以及血管运动神经功能，加速恢复眼缺血区血管活性物质的正常水平，缓解血管痉挛，增加血流量，改善血流供应，促进缺血组织迅速恢复。

本文两组非手术治疗者的视力恢复率均达到30.0%、34.4%，这与黄谦等[11]对53例无光感TON患者行手术治疗，术后视力恢复者占34%无显著性差异。本研究结果还提示观察组视力恢复者的恢复时间明显短于对照组，且能见视力表者的视力明显优于对照组，可见常规西药治疗的基础上中医辅助治疗具有临床优势，中药除风益损汤方中熟地黄补肾水为君，当归、白芍补血为臣；川芎活血祛瘀为佐；藁本、前胡、防风祛风通络为使，配合成方，共奏养血祛风，活血通络之功。针灸、针刺风池穴、球后穴、晴明穴、期门穴、内关穴、膈腧穴，能够疏通目络气血、改善眼部血循环，使部分处于功能低下的视神经兴奋性得以改善和恢复，从而促进视神经再修复。参阅相关文献，吉洪宝[12]、赵宏范[13]、刘勇[14]均有研究显示中西医结合方法治疗外伤性视神经病变相得益彰，可获得良效，这支持了本研究结果的成立，值得参考。

综上所述，对于无光感TON患者非手术治疗有一定疗效，与手术治疗者无显著差异，应用常规西药的同时辅以中医治疗，能够促进患者的康复。希望开展大样本随机双盲对照临床试验以证明之。

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