头面部望诊积分与脑梗死患病率的相关性研究1）

殷建明，罗陆一，张卫斌，杨志刚，何志明

本课题前期研究发现，即将罹患或已经形成脑梗死的患者，望诊头面部常会出现如舌体歪斜、舌体抖动、舌质紫暗、舌苔厚腻、人中沟变浅、鼻唇沟变浅、口角歪斜、口唇左右薄厚不对称、左右眉高低不同、眼睑下垂、目锐眦下垂等特征性改变［1］。本研究通过对200例头面部望诊有异常的患者，根据其异常的轻重程度制定相应量化积分值，并行头颅磁共振成像（MRI）检查，探索头面部望诊在预测及诊断脑梗死中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 200例患者均来自深圳市中医院心血管病科和脑血管病科2009年—2013年的门诊及住院患者。其中男118例，女82例，年龄40岁～80岁。符合本研究望诊内容有异常者。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参照1986年中华全国中医学会内科学会修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》。西医诊断标准参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。

1.3 纳入病例标准 符合上述中医及西医诊断标准；签署知情同意书。

1.4 排除病例标准 短暂性脑缺血发作或出血性中风及混合性中风患者；经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍等原因引起的脑栓塞者；妊娠或哺乳期妇女；合并有重度贫血、全身免疫性疾病、血液病、恶性肿瘤病史，面神经麻痹、肝肾功能不全及精神病患者；有固定金属假牙或头颅内有其他金属类物体植入的患者；受试者依从性差，不能配合检测者。

1.5 资料采集 设计统一的脑梗死望诊观察表。配备比色板，舌诊图谱，数码照相机，计算机录入系统，量角器，直尺。由2名中级以上职称医师同步观察望诊结果，经1名主任医师审核后填入观察表内，并记录其他一般资料，采用双人双机录入，取平均值。望诊资料采集环境：设立专用望诊室（面积16m2），以充足自然光为主光源，辅光源采用房间顶置节能灯25W×4个×2具，环境安静。资料采集时间为09：00～11：00时。望诊医师要求：心情舒畅，无色盲，无眼疾。患者要求：心情平静，呼吸均匀，不化妆，未吸烟及饮酒，未进食染舌苔食物及药物，未服用影响面部及体表色度的药物，静坐30min。淡盐水漱口3次，面向自然光方向采取坐位。

将观察表中的项目内容及所拍摄的数码图片，获得的数据对应录入观察表。

1.6 各部位望诊方法及评分标准 望诊方法：医师用肉眼观察，结合使用数码照相机采用自动模式，3倍焦距，相机距离各望诊部位垂直距离30cm拍照（均不使用闪光灯）。

1.6.1 望舌 患者端坐平视，将舌自然伸出，避免用力伸舌及伸舌时间过长。

1.6.1.1 舌体歪斜 将拍摄的照片录入计算机。以鼻尖为顶点，印堂与鼻尖的连线及延长线为参照线（A线），舌体正中线及延长线为观测线（B线），用量角器测量A线与B线所构成的夹角大小。评分标准：夹角为0°→0分；0°＜夹角≤5°→1分；5°＜夹角≤10°→2分；10°＜夹角≤15°→3分；夹角＞15°→4分。

1.6.1.2 舌体抖动 评分标准：无→0分；有→1分。

1.6.1.3 舌质 以比色板、舌诊图谱作为参照标准。评分标准：淡红→0分；淡暗→1分；紫暗或瘀点、瘀斑→2分。

1.6.1.4 舌苔 评分标准：薄白→0分；薄白腻、薄黄腻→各1分；白厚腻、黄厚腻、镜面舌、剥（落）苔、灰黑苔→各2分。

1.6.2 望口角 评分标准：口角无歪斜→0分；笑容时歪斜→1分；无笑容歪斜→2分。

1.6.3 望口唇 评分标准：薄厚均匀→0分；左右厚薄不均匀→1分。

1.6.4 望鼻唇沟 评分标准：有或无笑容时双侧对称→0分；有笑容时一侧变浅→1分；无笑容时一侧变浅→2分。

1.6.5 望人中沟 评分标准：无歪斜、色正、无变浅→0分；色暗→1分；变浅→2分；歪斜→2分。

1.6.6 望耳部脑功能区（耳垂） 评分标准：无阳性反应→0分；有阳性反应→1分。阳性反应包括：变色、变形、血管充盈、结节、丘疹、脱屑。

1.6.7 望眉 评分标准：左右对称、高度一致→0分；左右眉高低不同→1分。

1.6.8 望眼睑 评分标准：无下垂、左右对称→0分；下垂、左右不对称→1分。

1.6.9 望目锐眦 评分标准：无下垂→0分；下垂、左右不对称→1分。

1.7 资料处理 符合纳入标准的患者：① 按照上述各部位望诊方法及评分标准进行评分，计算出总积分值，逐项填入观察表内。对患者进行头颅MRI检查，发现有脑梗死者视为观察终点，记录为阳性，本例患者观察结束；未发现有脑梗死者，记录为阴性。②6个月后在①中记录为阴性的患者，再次按照上述方法进行望诊评分及头颅 MRI检查，记录方法同①。③12个月后对②中记录为阴性的患者进行望诊评分及头颅MRI检查，记录方法同①。④18个月后对③中记录为阴性的患者进行望诊评分及头颅MRI检查，记录方法同①。⑤望诊总积分值、观察例数在不同时点采用重复计算。

2 结 果

2.1 200例患者望诊积分值与脑梗死患病率比较（见表1） 积分阶梯Ⅰ级～Ⅴ级不同积分值与脑梗死患病率之间相关系数r＝0.971，P＝0.006，P＜0.01，二者显著正相关，说明随着积分值的增加，脑梗死患病率显著增加。

表1 200例患者望诊积分值与脑梗死患病率比较

2.2 不同观察期脑梗死患病率比较（见表2） 0～18个月脑梗死总例数与脑梗死患病率之间相关系数r＝1.000，P＝0.000，P＜0.001，二者显著正相关，说明随着时间的延长，脑梗死患病率显著增加。

表2 200例不同观察期脑梗死患病率比较

3 讨 论

中医古医籍对望诊的论述极为丰富，《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，《难经》有“望而知之谓之神”之说，就是对望诊重要性的概括。《灵枢·本脏》篇“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，提示望诊是临床诊病的重要依据。中医诊病主要有望、闻、问、切四种诊法，简称为“四诊”。人体是一个有机的整体，局部的病变可以影响全身；内脏的病变可以从五官、四肢、体表等各个部位反映出来。所以，通过望、闻、问、切四诊合参，诊察疾病表现在各个方面的症状，就可以了解疾病的病因、性质和它的内在联系，从而为进一步辨证论治提供依据。因此四诊是中医诊察病情、判断病种和辨别证候的基础。望诊在四诊中居于首位，在中医诊断中有重要的作用和意义。望诊，就是医生用眼睛观察病人全身和局部神、色、形、态的变化。中医望诊以整体生命观为理论基础，体表任何一个相应的局部变化都有可能反映身体脏腑功能改变或疾病信息。通过望诊，司内揣外、见微知著、以常达变，来测知机体的异常变化。赵珊珊等［2］介绍罗陆一教授望诊慢性脑供血不足患者的经验，从望鼻唇沟、口角、口唇、眼睑、手指、指甲、舌等方面望诊及四诊合参，综合评估，辨证治疗。许多学者在耳穴望诊［3］、耳廓特异性变化望诊［4］、舌诊［5，6］、面部望诊［7］等方面进行了许多积极的探索，取得了许多具有规律性的结论。

本课题研究发现，头面部望诊积分阶梯Ⅰ级～Ⅴ级不同积分值与脑梗死患病率之间相关系数r＝0.971，P＝0.006，P＜0.01，二者显著正相关。说明随着望诊积分值的增加，脑梗死患病率显著增加。0～18个月不同观察期脑梗死例数与脑梗死患病率之间相关系数r＝1.000，P＝0.000，P＜0.001，二者显著正相关。说明随着时间的延长，脑梗死患病率显著增加。头面部望诊积分与脑梗死患病率呈显著正相关。中医望诊在脑梗死的诊断中具有发现早、诊断准确性好、可重复性高、简便廉验、“未病先知”的特点。“治未病”需先“诊未病”，中医望诊具有“诊未病之病”的独特优势。即将罹患或已经形成脑梗死的患者，往往在身体的许多部位（如：舌、耳、人中沟、口角、鼻唇沟、眉、眼睑、目锐眦、口唇等）出现一些特殊变化。通过对这些特殊部位望诊信息的采集，进行综合分析，可以准确的诊断或预测已经形成或即将形成的脑梗死。头面部望诊可作为脑梗死患者临床诊断的第一窗口，可为中医立法、选方、用药提供依据，也可作为脑梗死治疗效果评价的判断工具。

［1］殷建明，罗陆一，张卫斌，等.头面部望诊在脑梗死发病中的预测价值研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（10）：1203－1204.

［2］赵珊珊，罗陆一.辨治慢性脑供血不足的望诊经验［J］.江西中医药，2009，40（319）：11－13.

［3］董连虹.耳穴望诊及其在临床治疗中的应用［J］.针灸临床杂志，2002，18（2）：13.

［4］刘礼梅，张庆萍.中风患者耳廓特异性变化的临床观察与研究［J］.针灸临床杂志，2009，25（10）：6－7.

［5］冷辉林，吴快英.以舌象变化揣急性脑血管病之预后及转归［J］.辽宁中医杂志，2008，35（10）：1544－1545.

［6］徐西元.中风舌象的动态变化规律及意义［J］.国际中医中药杂志，2009（5）：44.

［7］唐群，顾星.中医面部望诊客观化研究概况［J］.内蒙古中医药，2007（10）：42－44.