冠心病多支病变合并糖尿病患者PCI与CABG术长期治疗效果的Meta分析

马明峰，郭任维，李建国，王全义

糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者心血管事件发生风险较非糖尿病患者增加4倍～6倍，冠心病合并糖尿病患者冠脉病变比非糖尿病患者严重，冠脉弥漫性病变、多支病变的发生率明显增高。冠心病多支病变合并糖尿病患者正在逐年增多，过去的研究表明，冠状动脉旁路移植术（CABG）较经皮冠状动脉支架植入术（PCI）在预防血管再狭窄、再次血运重建率等方面有显著优势。但以往公布的有关冠心病合并糖尿病患者的PCI与CABG的对比研究多是单纯球囊扩张成型治疗，且研究时限短，多数在一年左右，仅有少数2年～5年，对于两种手术的长期治疗效果比较是很不够的。近年来，随着以支架植入为主的PCI治疗广泛开展，特别是药物洗脱支架的使用，以及抗血小板药物的规范应用，PCI患者预后明显改善。本文通过Meta分析的方法，纳入8项时限至少5年的临床研究，比较冠心病多支病变合并糖尿病患者PCI术与CABG术的长期治疗效果，为临床医生和患者提供更为可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验及观察对照试验，无论是否使用盲法，失访率≤20%。

1.1.2 研究对象 需要进行血运重建的冠脉多支病变合并糖尿病患者，不论年龄、性别、是否有其他合并症。

1.1.3 干预措施 试验组给予PCI治疗，对照组给予CABG治疗，随访时间不短于五年。

1.2 检索策略及资料提取

1.2.1 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、MEDLINE、中国学术期刊全文数据库，并检索纳入文献的参考文献，收集有关冠心病多支病变合并糖尿病患者以PCI与CABG为治疗方案的随机对照试验及观察对照实验，检索时段为1990年1月—2012年12月。检索词：diabetes mellitus，Percutaneous coronary intervention，stent，coronary artery bypass，surgical revascularization，multivessel disease，PCI，CABG。浏览相关文章的参考文献以及综述，以获取更多的数据资料。

1.2.2 资料提取 由两位评价者预先制定的纳入标准独立选择文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量，如遇到不同意见咨询第三方，文献质量评价采用Cochrane Reviewer’s Handbook5质量评价标准。根据纳入相关研究，从中提取有关患者的死亡率（mortality）、联合终点（死亡、脑卒中、心肌梗死）、再次血运重建率。

1.3 研究终点 死亡率、联合终点（死亡、脑卒中、心肌梗死）、再次血运重建率。

1.4 统计学处理 利用RevMan5.0软件进行Meta分析。利用卡方检验的方法对入选文献进行异质性检验。将两侧P＜0.05定义为具有统计学意义。当试验结果出现显著的异质性（P＜0.05）时，则使用随机效应模型（random effect smodel），反之则采用固定效应模型 （fixed effects model）。潜在的发表偏倚用漏斗图示 （funnel plot）分析，即以试验的样本对其效应大小作图。二分类变量采用优势比（OR）为疗效分析统计量，区间估计采用95%CI。

2 结 果

2.1 文献检索结果和纳入研究的基本特征 根据入选标准，按照检索策略，利用电子检索，初检出439篇文献，阅读标题和摘要，进一步阅读全文，最终经筛选符合标准的文献共8篇，纳入该Meta分析。纳入试验的病例治疗资料详见表1。此研究共纳入5 567例糖尿病MVD患者，其中包括2 800例接受PCI术的患者和2 767例接受CABG术的患者。随访时间为5年。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 各研究终点的分析结果

2.2.1 死亡率 死亡率的Meta分析纳入了7个研究，各研究间异质性检验（χ2＝11.46，P＝0.08，I2＝48%），无统计学异质性，故采用固定效应模型进行 Meta分析，结果显示CABG组死亡率低于PCI组，但两组间差异无统计学意义［OR＝1.13，95%CI（0.93，1.38），P＝0.22］。漏斗图可见两边较对称，认为发表偏倚小，结果相对稳定。详见图1。

图1 PCI组与CABG组死亡率比较的Meta分析

2.2.2 联合终点（死亡、脑卒中、心肌梗死） 联合终点的Meta分析纳入了4个研究，各研究间异质性检验（χ2＝20.93，P＝0.0001，I2＝86%），有统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组联合终点差异无统计学意义［OR＝0.99，95%CI（0.64，1.52），P＝0.96］。详见图2。

2.2.3 再次血运重建率 再次血运重建率的Meta分析纳入了3个研究，各研究间异质性检验（χ2＝1.2，P＝0.55，I2＝0%），无统计学异质性，故采用固定效应模型进行 Meta分析，结果显示CABG组再次血运重建率显著低于PCI组，其差异有统计学意义［OR＝4.71，95%CI（3.61，6.16），P＜0.000 01］。详见图3。

图3 PCI组与CABG组再次血运重建率比较的Meta分析

3 讨 论

糖尿病的发病率日益增加，既导致冠心病发病率显著增加，也导致心血管疾病的死亡率显著增加。值得关注的是，冠心病合并糖尿病的患者即使接受了血运重建治疗，预后依然明显差于非糖尿病患者［10］，这与糖尿病患者自身的高危因素导致PCI术后再狭窄、CABG围术期死亡等关系密切［11］，而对于冠心病合并糖尿病患者究竟选择哪种血运重建方式仍存在争议。早期的BARI试验［12－14］是当时针对糖尿病患者血运重建策略选择的重要依据，其糖尿病亚组5年随访PCI组死亡率明显高于CABG组，值得注意的是，CABG带来的获益仅在使用内乳动脉桥的患者，而对于单纯使用大隐静脉桥的患者，PCI与CABG患者死亡率相同。此外，PCI术后需再次血运重建的比例显著高于CABG组。RITA－I研究［15］显示，在糖尿病亚组中CABG组死亡率要高于PCI组，但该研究纳入糖尿病患者病变较为简单。EAST试验随访5年显示CABG存活曲线更好，但无统计学意义。需要指出的是，上述研究PCI组均未单纯球囊扩张，均未使用支架及Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，也没有使用ACEI、他汀类药物治疗。随着金属裸支架、药物涂层支架的广泛应用，以及双联抗血小板药物、Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂、他汀药物的规范使用，显著改善了糖尿病患者的PCI治疗效果。本文通过Meta分析的方法，纳入8项时限至少5年的临床研究，比较冠心病多支病变合并糖尿病患者经皮冠状动脉支架植入术与冠脉旁路移植术的长期治疗效果，为临床医生和患者提供更为可靠的循证医学证据。

本研究中，随访5年PCI组的死亡率、联合终点（死亡、脑卒中、心肌梗死）高于CABG组，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），与已有研究结果一致。CARDia研究［16］、SYNTAX试验糖尿病亚组分析［17］均表明对于联合终点及死亡率两组之间无显著差异。PCI组的再次血运重建率显著高于CABG组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。PCI组再次血运重建率高与晚期支架内血栓形成和血管再狭窄有关。FIREMAN显示，糖尿病是晚期支架内血栓形成的独立危险因素。

综上所述，支架植入时代，对于冠心病多支病变合并糖尿病的患者，接受PCI治疗仍然是安全有效的，虽然与CABG相比再次血运重建发生率明显增加，但远期死亡率及联合终点事件并无统计学差异，所以对于临床医生而言，糖尿病患者在充分药物治疗和严格控制血糖下，结合临床情况及患者意愿选择PCI治疗是有理论依据的。

［1］Paulo RS，Whady AH，Pedro AL，etal.Coronary revascularization（surgical or percutaneous）decreases mortality after the first year in diabetic subjects but not in nondiabetic subjects with multivessel disease：An analysis from the medicine，angioplasty，or surgery study（MASSⅡ）［J］.Circulation，2006，114（SupplI）：420－424.

［2］Booth J，Clayton T，Pepper J，etal.Randomized，controlled trial of coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease sixyear follow－up from the stent or surgery trial（SoS）［J］.Circulation，2008，118：381－388.

［3］Rodriguez AE，Baldi J，Pereira CF，etal.Five－year follow－up of the argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease（ERACIⅡ）［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46（4）：582－588.

［4］Serruys PW，Andrew TL，van Herwerden LA，etal.Five－year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease：The final analysis of the arterial revascularization therapies study（ARTS）randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46（4）：575－581.

［5］Kapur A，Bartolini D，Finlay MC，etal.The bypass angioplasty revascularization in type 1and 2diabetes study：5－year follow－up of revascularization with percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease［J］.J Cardiovasc Med，2010，11（1）：26－33.

［6］Park DW，Kim YH.Long－term outcome of stents versus bypass surgery in diabetic and nondiabetic patients with multivessel or left main coronary artery disease［J］.Circ Cardiovasc Interv，2012，5：467－475.

［7］Kim YG，Park DW，Park GM.Infiuence of diabetes mellitus on long－term （five－year）outcomes of drug－eluting stentsand coronary artery bypass grafting for multivessel coronary revascularization［J］.Am J Cardiol，2012，109：1548－1557.

［8］Farkouh ME，Dangas G，Leon MB，etal.Design of the future revascularization evaluation in patients with diabetes mellitus：Optimal management of multivessel disease （FREEDOM）trial［J］.Am Heart J，2008，155：215－223.

［9］Farkouh ME，Domanski M，Sleepcr LA，etal.Strategies for multivessel revascularization in patients with Diabetes［J］.N Engl J Med，2012，367（25）：2375－2384.

［10］Banning AP，Westaby S，Morice MC，etal.Diabetic and nondiabetic patients with left main and／or 3－vessel coronary artery disease：Comparison of outcomes with cardiac surgery and paclitaxel－eluting stents［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55：1067－1075.

［11］Nicholls SJ，Tuzcu EM，Kalidindi S，etal.Effect of diabetes on progression of coronary atherosclerosis and arterial remodeling：A pooled analysis of 5intravascular ultrasound trials［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52：255－262.

［12］The BARI Investigators.Seven－year outcome in he bypass angioplasty revascularization investigation（BARI）by treatment and diabetic status［J］.J Am Coll Cardiol，2000，35（5）：1122－1129.

［13］The BARI Investigators.The final 10－year follow－up results from the BARI randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49（15）：1600－1606.

［14］Detre KM，Guo P，Holubkov R，etal.Coronary revascularization in diabetic patients：A comparison of the randomized and observational components of the bypass angioplasty revascularization investigation（BARI）［J］.Circulation，1999，99：633－640.

［15］Fox KA，Poole－Wilson P，Clayton TC，etal.5－year outcome of an interventional strategy in non－ST－elevation acute coronary syndrome：The British Heart Foundation RITA 3randomised trial［J］.Lancet，2005，366：914－920.

［16］Akhil K，Roger JH，Iqbal SM，etal.Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients 1－year：Resultsof the CARDia（Coronary Artery Revascularization in Diabetes）trial［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（5）：432－440.

［17］Mack MJ，Banning AP，Serruys PW，etal.Bypass versus drugeluting stents at three years in SYNTAX patients with diabetes mellitus or metabolic syndrome［J］.Ann Thorac Surg，2011，92：2140－2146.