速效救心丸干预对稳定型心绞痛介入治疗患者围术期心肌保护作用的研究

戎靖枫，徐 微，刘永明，郭 蔚，陈铁军，沈智杰，王肖龙

慢性稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）是最常见的冠心病类型，是指在相当长的一段时间内（1979年 WHO规定病程稳定1个月以上）病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续时间、诱因及缓解方式均相当固定［1］。其治疗方法包括药物治疗和血运重建治疗。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的有效手段之一，能快速缓解心绞痛、增加冠脉血流量［2］。虽然PCI术已广泛开展，但围术期患者发生缺血、梗死等心血管事件（MACE）的发生率仍很高［3］，并且影响到PCI术近期的主要心血管事件包括致死性、非致死性心肌梗死及急性血运重建等。本研究拟通过临床研究观察速效救心丸干预对稳定型心绞痛患者PCI术的疗效及预后，探讨中药能否降低稳定型心绞痛患者PCI术后心肌损伤的发生率，改善冠脉血流，减少围术期心肌梗死的发生率。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 年龄30岁～85岁；符合冠心病稳定型心绞痛诊断标准；符合中医辨证为气滞血瘀证患者；有PCI治疗的指征；自愿签署知情同意书者。

1.2 排除标准 合并严重瓣膜性心脏病或严重肝肾功能不全、造血系统、神经系统等原发性疾病及恶性肿瘤患者；患者依从性较差，不易随访者；妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；因精神、语言等因素而影响资料收集者；合并感染性或严重免疫系统疾病者；入院前已经行球囊扩张或支架植入术，此次属于复查或再发治疗者。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 稳定型心绞痛诊断标准参照2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》［1］。高血压诊断标准参照2010年《中国高血压防治指南》［4］。高脂血症诊断标准参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》［5］。糖尿病诊断标准参照2010年《中国糖尿病防治指南》［6］。

1.3.2 中医诊断标准 参照《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》制定［7］。

1.3.2.1 胸痹中医诊断标准 ①胸部闷痛，甚至胸痛彻背；②轻者仅感胸闷、憋气、呼吸不畅；③心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。

1.3.2.2 中医辨证 气滞血瘀证辨证依据，主症：固定性胸部不适或刺痛；口干不欲饮；口唇紫暗；爪甲紫暗；舌象：舌质暗或有瘀斑、瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗；脉象：脉沉或沉细或涩；临床诊断：①主症中一项＋舌象中一项；或②主症中两项；③脉象供临床参考。

1.4 临床资料 选择2012年11月—2013年4月上海中医药大学附属曙光医院符合纳入标准的患者60例，患者入组后均进行早期PCI手术。60例患者参照随机数字表随机分为治疗组及对照组，每组30例。两组患者临床资料、冠脉病变及介入治疗比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1、表2。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组患者冠脉病变及介入治疗情况

1.5 治疗方法 两组术前均予阿司匹林（德国拜耳药业）300 mg和氯吡格雷（法国赛诺菲－安万特）300mg负荷剂量顿服；随后行早期PCI术，术后常规予以阿司匹林片100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀钙片（美国辉瑞药业）20mg，β－受体阻滞剂（倍他乐克，瑞典阿斯利康，批号1202063）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，雅施达，法国施维雅，批号202353）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，科素亚，美国默沙东，批号110749），根据患者临床情况给予相应剂量口服。治疗组在上述治疗基础上，术前给予速效救心丸（天津中新药业集团股份有限公司，每粒40mg，批号611254）8粒，每天3次，口服；术后每次口服8粒，每天3次，连续服用1个月。两组既往均未服用过速效救心丸，观察期间不给予任何其他中药治疗。

1.6 观察项目及方法

1.6.1 冠状动脉造影 所有病例均为首次行冠脉造影，使用数字减影心血管造影系统（荷兰菲力浦ALLURA XPER FD10），以JUDKINS法，多体位造影电影记录，左冠状动脉一般5个体位，右冠一般3个体位。冠状动脉病变由3位介入医师确定，包括至少1名主任医师及1名～2名主治医师。PCI成功定义为术后残余狭窄＜30%［8］。

1.6.2 心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级 0级：无再灌注或闭塞远端无血流；1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗死区供血冠状动脉充盈不完全；2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢；3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除［8］。

1.6.3 生化检测 两组患者分别于PCI术前、术后8h、24h采集空腹肘静脉血3mL，20min内分离血清，置于－80℃冰箱保存待测。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）检测试剂盒购于贝克曼公司（美国），采用速率法测定；肌钙蛋白（TnI）检测试剂盒购于贝克曼公司（美国），采用免疫放光法测定，严格按说明书操作。

1.6.4 围术期心肌梗死定义 PCI术前心肌酶TnI正常者，术后24h内心肌细胞损伤标志物超过正常上限值的99%，被定义为围术期心肌损伤；心肌细胞损伤标志物升高超过正常上限值的3倍以上，定义为PCI相关围术期心肌梗死［9］。如果PCI术前心肌酶TnI升高者，术后心肌细胞损伤标志物较术前升高99%，定义为围术期心肌损伤；升高3倍以上者，定义为PCI相关围术期心肌梗死［10－12］。

1.6.5 不良反应 在临床试验过程中，严密观察药物的不良反应或发生的不良事件，并及时记录。

1.7 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布计量资料以M（QR）表示，组间变量分析正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者PCI术前后冠脉血流比较 冠脉造影显示PCI术前两组TIMI血流评级差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后，两组中原TIMI血流达到3级患者在支架植入后均未出现血流评级的降低，治疗组4例TIMI血流0～2级的患者在植入支架后均恢复为3级血流；对照组10例TIMI血流0～2级的患者仅6例恢复为3级血流，仍有4例TIMI血流为2级，提示治疗组术后TIMI血流改善有优于对照组的趋势。详见表3。

表3 两组患者PCI术前后冠脉血流比较 例（%）

2.2 两组患者手术前后心肌酶变化 两组患者术前及术后8 h、术后2 4h血CK、CK－MB浓度差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，治疗组与对照组术前及术后8h、术后24h比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后8h、术后24 h血TnI浓度与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗组与对照组术后24h的血TnI浓度差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者手术前后血液心肌酶变化结果［M（PR）］

2.3 两组围术期心肌损伤与心肌梗死发生率比较（见表5）治疗组围术期心肌损伤标志物升高者共12例，其中符合围术期心肌梗死诊断标准者4例；对照组围术期心肌损伤标志物升高者22例，其中符合围术期心肌梗死诊断标准者12例，治疗组围术期心肌梗死发生率明显低于对照组（P＜0.05）；治疗组未发生围术期心肌损伤或心肌梗死的患者明显多于对照组（P＜0.01）。

表5 两组患者围术期心肌损伤与心肌梗死发生率比较 例（%）

3 讨 论

PCI治疗可快速、有效缓解心绞痛，目前已广泛开展。但冠脉介入手术后，部分患者可能会出现心肌损伤标志物水平升高，这意味着围术期心肌损伤或心肌梗死，有研究报道其发生率可高达40%［13］。尽管其中大多数患者并无症状，但是研究结果显示可能与PCI近期的主要心血管事件包括致死性、非致死性心肌梗死及急性血运重建等有关［14］。许多治疗策略被期望能解决这一难题，然而仍然是冠脉介入手术中最常见的并发症［15］。

本研究通过观察患者PCI术前及术后的冠脉血流情况，评价速效救心丸对冠状动脉血流的影响。研究发现，稳定型心绞痛患者于PCI术前服用速效救心丸，治疗组患者在PCI术后TIMI血流均为3级，与对照组相比，有更好的改善冠脉血流的趋势，提示速效救心丸可以改善患者的冠脉灌注。进一步扩大样本的观察，可能会获得确切的结论。

本研究通过检测稳定型心绞痛择期PCI患者术前及术后8 h、24h血液中CK、CK－MB和TnI水平，观察速效救心丸对患者围术期心肌保护作用。结果发现治疗组及对照组患者与术前相比，术后8h、24h的血液中CK、CK－MB组内及组间差异均无统计学意义，而两组患者在PCI术后8h、24hTnI浓度与基线相比均有不同程度增高（P＜0.05），提示与CK、CK－MB相比，TnI反映PCI围术期心肌损伤更敏感，而组间比较显示，治疗组术后24h的血TnI增高幅度明显低于对照组（P＜0.05）。依据PCI围术期心肌损伤及心肌梗死［10－12］定义，通过对两组术后8h、24h的TnI浓度比较发现，速效救心丸干预能明显降低围术期心肌梗死及围术期心肌损伤＋心肌梗死的发生率，提示速效救心丸对稳定型心绞痛PCI患者具有良好的围术期心肌保护作用。

速效救心丸以川芎、冰片等为主药，功能主治活血化瘀，宣通脉络，行气止痛，临床用于治疗冠心病已有多年历史。方中有效成分川芎嗪、阿魏酸钠具有保护心肌、抗心肌缺血再灌注损伤、抗动脉粥样硬化等作用［16］，可使冠脉流量增加，心肌耗氧量下降，减轻心脏负荷，同时能加强冠状动脉侧支循环，改善心肌功能［17，18］。本研究显示速效救心丸可改善稳定型心绞痛患者PCI术后冠脉血流趋势，显著降低围术期心肌梗死的发生率，可能与该药多方位的心脏保护作用有关。

本研究设计样本量较小，研究结果可能会影响最终可靠性。正在进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的注册研究“速效救心丸干预对急性冠脉综合征患者血管重建术后的影响”（ChiCTR－TRC－13003053）结果能够进一步明确速效救心丸对PCI患者围术期的心肌保护作用。

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