（牙合）位、颌位与正畸治疗

2013-09-12白丁韩向龙

华西口腔医学杂志 2013年4期

白丁韩向龙

[摘要] 建立美观、健康、稳定、高效的咬合，是正畸医生的治疗目标之一。然而，目前正畸治疗的咬合标准大都局限于静态，对于动态即功能状态下的咬合状况研究较少。某些患者在治疗中即出现位与颌位不一致，或者是治疗中与治疗前其颌位不尽相同。这无疑会影响正畸治疗结果的稳定性，乃至颞下颌关节以及整个口颌系统的健康。功能理论认为髁突在关节窝内发生移位是导致患者位与颌位不一致、治疗后复发的主要原因。功能理论中包含了如何评价患者、颌关系的手段和方法。本文主要对功能理论的内容和应用方法作简单的介绍。

[关键词] 功能；下颌位置；正畸治疗

[中图分类号] R 783.5 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.001

建立美观、健康、稳定、高效的咬合，是正畸医生的治疗目标之一。正畸医生一直致力于建立符合某种标准的咬合关系。Angle最早提出理想的标准，而后Andrews又提出正常六要素，描述了正畸治疗应达到的静态目标[1]。随着正畸技术的发展，将牙齿移动到合适的位置，建立具有良好尖窝关系的静态已非难事。但是，许多静态关系良好者并未同时获得理想的动态[2]。众多改变颌位的矫

治手段可暂时带来满意的静态关系，却可能引发各种关节症状，且治疗结果的长期稳定性欠佳[3-4]。

如果只是牙齿排列整齐、上下牙的静态咬合关系良好，但下颌在功能运动中有干扰，则髁突在关节窝内可能发生移位，这样的正畸治疗结果并不完美。某些患者在治疗中即出现位与颌位不一致，或者是治疗中与治疗前的颌位不尽相同。这无疑会影响正畸治疗结果的稳定性，乃至颞下颌关节及整个口颌系统的健康。

口内所见的咬合是建立在患者神经肌肉系统协调下的咬合。闭口运动时，下颌会主动避开干扰，咬在最大牙尖接触位。换而言之，椅旁所见的下颌位置并不一定是其真正的最适颌位。如此常年反复进行的非生理性咬合运动可能会增加颞下颌关节病变的风险。如何确定关节是否有问题——仅靠主诉和症状？正畸治疗的角色是什么——让位、颌位来适应正畸治疗，还是让正畸治疗遵循于患者最适的位和颌位？正畸医生可以借助什么样的手段对患者的及颌进行定量定性的评估？这一系列问题值得正畸医生高度重视。

20世纪70年代，Roth将学的概念引入正畸学，提出以功能理论为中心的正畸治疗：即在重视静态的稳定性以及动态的引导性的基础上充分关注颞下颌关节的位置。Roth认为颞下颌关节是整个口颌系统的中心，任何口腔治疗都不应对颞下颌关节产生不利的影响。评价正畸治疗效果也不应仅仅局限于静态关系，而应更加关注治疗完成后正中关系位（centric relation，CR）与最大牙尖交错位（ma-ximum intercuspation， MI），即颌位与位是否协调一致。这样更有利于颞下颌关节的健康，使整个口颌系统处于平衡状态[4-5]。目前大多数学者认可的CR位的定义是：髁突在关节窝的最上、最前的位置。此时髁突正对关节结节后斜面，关节盘位置适中、稳定。这个位置与上下牙列的咬合关系无关，与面部垂直距离也无关。对每个个体而言，CR位是下颌相对于上颌最稳定、最舒适、最可重复的生理位置[6]。MI是指上下颌牙列处于最大咬合接触的位置，这个位置与髁突的位置无关[6]。当CR-MI协调一致时，下

颌从CR位进行各个方向的功能运动不会有干扰，并且引导下颌运动的升、降颌肌群也会处于平衡稳定的状态[4-5]。若下颌在闭口于CR位的过程中遇到干扰，会被引导至其他颌位，从而导致髁突在关节窝内被牵拉，被迫离开CR位，最后造成CR-MI不调。

功能理论认为髁突在关节窝内发生移位是导致患者位与颌位不一致、治疗后复发的主要原因。正畸医生应该在治疗前就把功能作为治疗目标的一部分，而不应在拆除矫治器后才进行位和颌位的检查。功能理论中包含了如何评价患者、颌关系的手段和方法。本文对功能理论的内容和应用方法作简单的介绍。

1 位、颌位的检查内容及方法

患者初次就诊时，应从几个方面进行检查，具体如下。

1.1 的检查

在神经肌肉的保护下，医生很难仅凭口内咬合确定患者CR位时真正的咬合关系（图1）。虽然部分

CR-MI不调可以通过口内咬合关系、闭口运动的偏斜得以发现，但并不能准确地量化髁突在三维方向上的移位程度[3-4，7-9]。现今对正畸治疗后动态咬合功能的评价亦很少采用特殊仪器进行分析。使用架以及髁突移位测量仪等设备，医生可以将患者的CR位咬合，也就是将髁突就位于最适位时真正的咬合状况准确地转移至口外，同时量化髁突在关节窝内的移位情况。

左：口内MI位咬合；右：架上CR位咬合。从上到下依次为正面、右侧面、左侧面观。

检查所需要的主要材料和仪器见图2。Moyco咬合记录蜡用于记录MI位的咬合。Delar咬合记录蜡用于记录CR位的咬合。AD2解剖式面弓用于获取患者上颌相对于颅骨的位置关系。AD2架通过使用CR位蜡将椅旁获取的CR位咬合关系转移至架上。髁突位置测量仪（measurement of condylar dis-placement，MCD）通过髁突位置记录纸在三维方向上记录CR-MI差异。

取模、灌制上下颌石膏模型，获取MI位咬合记录，使用解剖式面弓转移上颌—眶耳平面相对位置关系。嘱患者用前牙以中等大小力度咬小木片，咬紧5 s，放松5 s，如此交替进行约15 min，以消除现有咬合状况下形成的神经肌肉反射对下颌闭合道的引导。使用Roth肌动力正中关系获取法在椅旁获取患者CR位咬合关系：医生站在患者右前方，右手拇指置于颏前点并施以向下方向的力，食指置于颏下点并施以向上方向的力。嘱患者放松，在医生诱导下做开闭口运动，获取CR位蜡。使用CR位蜡将模型上架。将模型转移至MCD上，使用MI位蜡以及CR位蜡在髁突位置记录纸上描点，即可以获取髁突CR-MI在矢状向、垂直向和横向上的移位量（图3A）。一般来说，CR-MI差异越大，髁突相对于关节窝移位越明显，出现颞下颌关节病症状的风险也就越大。

1.2 颞下颌关节的检查

颞下颌关节的检查主要包括病史采集、咀嚼肌触诊、下颌运动、张闭口型、关节区触诊以及关节区杂音等，在此不进行详述。

A：初诊时CR-MI不调程度，红点代表MI位时髁突位置，蓝点代表CR位时髁突位置；B：复诊时使用Alminax蜡进行咬合记录，在MCD上描记出髁突位置变化趋势。

1.3 影像学方面的检查

若在全景片上已发现患者髁突形态不对称，应提高警惕。影像学检查时，应在矢状向和冠状向上观察髁突形态是否正常，两侧髁突是否对称，髁突表面骨质是否连续、光滑，有无吸收或吸收后修复性增生，并通过测量关节盘前中后间隙大小判断髁突是否发生了移位。传统的薛氏位片不足以准确地对颞下颌关节健康状况进行评估。近年来，CT扫描开始应用于颞下颌关节的检查，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）能较全面地反映颞下颌关节的骨质改变情况，并可对髁突内外极骨质改变作出诊断，清楚地显示关节间隙的大小（图4）。另外，MRI可清晰地显示关节盘影像（图5）。这两种检查方法在关节病变的检查中有较好的应用前景。

将各项检查结果进行综合分析，若患者属于颞下颌关节病高危人群或本身即存在颞下颌关节病症，并且在现阶段无明显的进行性骨质破坏，可以考虑在正畸治疗前使用板治疗，以消除颞下颌关节病隐患。

2 板的制作

支持咬合异常会引发颞下颌关节病的学者们认为，给患者佩戴稳定板（设置有咬合引导的板）可有效地减少颞下颌关节病带来的病痛，有助于使肌肉放松从而将髁突重新稳定在CR位[10]，有可能在一定程度上限制CR-MI不调引发的颞下颌关节损害。

板戴在患者的上颌。将模型固定在架上，使用CR位蜡确定患者咬合重建高度。弯制箭头卡环以及邻间钩进行固位，在架上完成充胶、调。咬合的调磨是板制作的重点和难点。调的目的在于使患者戴用板时有稳定的静态以及协调的动态。早期对理想的认识主要包括以下几点：1）在下颌后退位时，双侧后牙均应有咬合接触；2）下颌后退位和牙尖交错位一致或仅有小于1 mm的滑动；3）在侧方运动时仅工作侧有接触，工作侧可为尖牙保护也可以为组牙功能，非工作侧不应有接触[11]。Roth功能理论丰富了对理想咬合的

动态描述。他认为切牙正常的临床牙冠长度对于美观和功能均很重要。患者应有正常的覆（3～4 mm），保证下颌前伸时后牙区有充足的间距离脱离锁结。上切牙舌面与下切牙形成正常的、平滑的前牙切导。当侧方运动时，工作侧为尖牙保护，尖牙诱导下颌侧方移动；同时，磨牙段有足够的间距离以便迅速脱离锁结。调磨结束后，双侧下颌后牙的所有功能尖均与板有均匀的点接触，而非功能尖与板无接触。

3 板的使用

板一般戴用6个月，每次复诊时在口内使用咬合纸检查静态以及动态是否均匀、稳定、无干扰，必要时需要在椅旁对板进行调磨。复诊时还应注意记录患者的颞下颌关节病症是否有所缓解，下颌运动、开口度、弹响是否有所改变。每个月使用Delar咬合记录蜡进行一次咬合记录，与初诊获取CR位咬合关系不同的是，复诊时不需要医生主动干预患者下颌位置，由患者自行咬合。

板治疗结束后，首先应进行全面的临床检查，拍摄CT或MRI，与治疗前进行对比。随后，使用初诊以及复诊的CR位蜡在MCD上描记髁突位置。在髁突位置记录纸上通常看到在矢状向和垂直向上，髁突的位置会趋于稳定在某一点（图3B）。若戴用板6个月后髁突位置仍然不稳定，或颞下颌关节病症状无明显缓解，可以考虑延长板治疗时间。

戴用板后，患者的咬合关系及面型与初诊会有较大改变，此时医生看到的即是患者的CR位咬合关系，即是患者颞下颌关节处于最适位时的咬合关系。正畸医生应依据此时的咬合及面型制定下一步治疗计划。正畸治疗中，牙齿发生移动，会出现暂时性干扰，有可能会对髁突的位置造成影响。若发现患者下颌位置较板治疗结束时发生了明显变化，或颞下颌关节病症状复发，应该及时进行影像学检查，在治疗中再次戴用板。对于有严重磨牙症的患者则可能需要修复治疗，进行部分或全口重建，维持颞下颌关节的位置。

4 板的作用

患者在戴用板后，可逐渐消除下颌神经肌肉反射对下颌闭合道的引导，这使得医生可以更为轻松地在椅旁找到患者真正的CR位。对于有关节病症状的患者，板一方面可以缓解肌肉疲劳，解除部分咀嚼肌因素造成的颞下颌关节病症状。另一方面，板可以增加盘突间的间距，有利于缓解囊内盘突关系不调或组织破坏。长期戴用板可以促使下颌位置逐渐稳定，而稳定的颌位是正畸医生制定正确、合理的治疗计划的重要前提。对于下颌位置很难维持稳定的患者，MCD结果可以帮助正畸医生判断患者颌位的稳定性，为充分了解患者、颌关系提供可靠的依据。

正畸治疗使牙齿在三维空间内移动，相当于全口重建，一个稳定的下颌位置正是诊治的依据和前提。功能理念为正畸医生提供了切实可行的手段和思路，有助于医生更为全面地了解患者、颌与颞下颌关节的状态以及三者间的关系，制定正确的治疗计划，选择合适的矫治力系，避免由于治疗引发的干扰。建立与关节、神经、肌肉相协调的功能状态下的咬合关系将会是正畸医生移动牙齿重建咬合的最高追求，这不仅有利于正畸治疗结果的维持，更关系到颞下颌关节乃至整个口颌系统的健康。当然，对功能理念尚存争议[12]，在今后的临

床工作和科研中还需继续开展完善可靠的研究，更为深入地认识口颌系统健康及其影响因素，从而提高正畸的治疗目标和水平。

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