内固定与人工股骨头置换治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的疗效对比

郑 勇 秦承东 杨 阳 (新疆维吾尔自治区人民医院北院骨一科，新疆 乌鲁木齐 830056)

股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，临床上多见于＞60岁的高龄患者〔1〕。老年人骨质疏松现象严重，容易造成骨折，其中股骨粗隆间骨折发生率约为全身性骨折的4.5%〔2〕，其中不稳定骨折占35% ～40%，是引发功能障碍和患者死亡的重要原因。保守治疗易引起多种并发症，影响患者康复，并且容易合并多种老年性疾病，死亡率较高。手术是目前治疗髋部骨折的主要方法〔3〕，内固定术以及人工股骨头置换术在临床均已广泛应用，但两种手术方案的临床疗效仍有争议。本文拟对比分析这两种手术方案治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2010年5月至2011年10月收治的高龄股骨粗隆间骨折患者，其中采用动力髋螺钉(DHS)内固定术和人工股骨头置换术治疗的患者共64例:DHS治疗组30例，人工股骨头置换术治疗组34例。DHS治疗组，男11例，女19例，年龄70～87［平均(79.1±8.1)］岁;股骨头置换组女22例，男12例，年龄74～95［平均(81.7±7.5)］岁。患者骨折原因多为摔伤或交通受伤，多数患者合并其他内科疾病包括:高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝肾功能不全等。两组患者的基本资料没有统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后根据患者情况分别进行患肢皮牵引、超腰石膏托外固定以及穿丁字鞋，对于1 w内难以手术的伴内科疾病的患者给予患肢骨牵引治疗。进行全面检查以了解患者的身体机能，行影像学检查。手术前预防性使用抗生素以防止手术后感染。

1.2.2 手术方案 DHS内固定手术:术前1 w行常规皮牵引，仰卧位进行硬膜外麻醉，持续牵引患肢，利用牵引机牵引复位，将患侧垫高。沿大腿外侧的下缘切口并将股骨外侧肌肉分离，至股骨外侧肌后缘，将股骨骨干外侧面暴露出来，定位器135°定位，前倾角保持约10°，穿入导针。经C臂X线机透视后测量、选择合适的DHS主钉，钻孔后放置DHS，加钢板拧入加压螺钉。必要时可增加辅钉。

人工股骨头置换手术:全身麻醉或者硬膜外麻醉，取健康侧卧位，于髋关节外侧切开，常规显露髋关节，切开关节囊，取出股骨头并保留大小粗隆骨折块以及附着的软组织，在小粗隆上1～1.5 cm切断股骨颈，移除股骨头。若骨折为粉碎性骨折，需将臀中肌以及骨折块朝外侧翻开，暴露小粗隆骨折部位，如骨折片较大，需要对其复位，用骑缝钉固定。若骨折片较小，则需把骨折碎片拿出等骨折恢复原位后再将其植入骨折端的缝隙中。暴露大粗隆骨折部位，复位骨折片，使用2～3枚骑缝钉将其固定。可根据实际情况或将骑缝钉的脚剪短，以防止其进入髓腔而影响假体的植入。一般不对股骨的上段髓腔扩髓，而只用刮匙搔刮。在安装关节假体时需要注意前倾的角度以及假体的深度，以防止出现假体过长或过短的情况。将关节复位并检查髋关节各个方向被动活动情况，若无脱位趋势则对切口进行缝合，放置引流管。

1.2.3 评价指标 记录两组的手术时间、手术中出血量、术后住院时间、手术后并发症以及患者手术后的恢复情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件分析，计量资料以±s表示，组间分析采用t检验，率的比较使用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效对比 两组患者手术时间、手术中出血量以及术后住院时间方面均没有统计学差异，(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床疗效对比情况(±s)

表1 两组患者的临床疗效对比情况(±s)

项目 股骨头置换组(n=34)内固定组(n=30) t值 P值手术时间(min)87.1±19.8 92.3±24.1 －0.289 ＞0.05术中出血量(ml)445.8±233.7 462.5±239.7 －0.086 ＞0.05住院时间(d)17.0±4.5 26.5±9.0 －1.635 ＞0.05

2.2 两组患者手术前后Harris评分情况 两组患者手术前Harris评分没有统计学差异(t=－0.325，P＞0.05)，股骨头置换组手术后6个月及1年的功能评分优于DHS组，但两组之间比较差异仍没有统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后Harris评分情况(±s)

表2 两组患者手术前后Harris评分情况(±s)

时间 股骨头置换组(n=34)内固定组(n=30) t值 P值手术前16.5±5.1 17.8±4.7 －0.325 ＞0.05手术后6个月 88.2±6.7 80.4±12.4 0.959 ＞0.05手术后12个月93.6±4.6 91.5±9.8 0.336 ＞0.05

2.3 两组患者术后并发症及病死率情况 两组患者住院期间均无死亡情况发生，股骨头置换组术后发生并发症2例(5.89%)，1例为下肢深静脉血栓，1例为患肢疼痛。内固定组患者发生并发症4例(13.33%)，包括2例髋内翻，1例下肢深静脉血栓，1例患肢疼痛。两组比较差异无统计学意义(χ2=1.04，P ＞0.05)。

3 讨论

目前导致老年人股骨粗隆间骨折的原因主要是自身骨质疏松，受外力或内力所致，具有较高的致残率。因为患者多数为老年人，若保守治疗会因为长期卧床而引发各种并发症(例如压力性溃疡、关节挛缩、尿路感染以及肺炎)，并且长期卧床也会导致骨质疏松加剧，对这类患者更加不利。有报道称保守治疗引起的并发症会增加患者死亡率，因此手术治疗成为降低并发症及死亡率的主要治疗手段〔4，5〕，同时手术治疗能减少卧床时间，有助于患者运动能力的恢复。

对于老年患者应尽可能缩短手术时间，减少术中出血量，手术治疗的原则是简便、快速、安全、有效，尽量降低手术本身对患者造成的伤害。目前对于粗隆间骨折的治疗主要包括髓内固定和髓外固定两种方法，多数情况下，主张在患者身体状态允许的情况下进行内固定治疗，多数临床医师对这类骨折的治疗效果也比较满意，但长期的随访发现内固定术治疗后老人难以获得负重能力〔6，7〕。由此研究者开始探究其他的手术方式，如关节假体置换。最初的研究认为人工股骨头置换术与传统的内固定方式的临床疗效基本相同，认为该方法是传统内固定术的良好替代〔8〕，但国内有研究认为人工股骨头置换术更适于高龄患者。随着内固定技术的进步，DHS以其规格丰富，手术操作简单的优点被广泛应用，并一度成为“金标准”〔9〕。但临床应用显示DHS有一定的失败率，而人工股骨头置换术因其可以避免骨折部的过度塌陷而有助于恢复负重，利于患者早期下床行走，防止术后并发症的发生。现今随着材料研究的进步以及手术技术的成熟，人工股骨头置换术的并发症逐渐降低，手术后功能恢复较好。因此有研究者认为对于不稳定的骨折选择人工股骨头置换术更好〔10〕。

综上所述，对老年股骨粗隆间骨折的治疗应根据患者全身情况及对生活质量的要求选择适当的手术方法，对于骨质疏松明显的高龄股骨粗隆间骨折的患者，可以尽量选择人工股骨头置换术以提高其生活质量。

1 王 欣，金 捷，时宏富，等.DHS和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较分析〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2012;20(4):32-4.

2 王玉敏.DHS和PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折中的疗效对比分析〔J〕.中国伤残医学，2011;19(8):33-4.

3 李 宽.DHS和PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折对比分析〔J〕.临床探讨，2012;50(10):135-6.

4 祝敬华，吴柏林，聂海洋.DHS与PFN在股骨粗隆间骨折中的应用〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2006;21(1):63-4.

5 郑艳红，鲁秀平，陈晓颖.老年女性股骨颈骨折12例的家庭护理〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2012;15(3):444-5.

6 石荣玉，李志艳，谢士成.3种内固定法治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察〔J〕.济宁医学院学报，2012;35(4):270-2.

7 苏 列，苗全顺，韩 勇，等.术后早期康复训练对老年股骨粗隆间骨折恢复的作用〔J〕.临床医药实践，2012;21(9):664-6.

8 刘 强.DHS与LCP治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析〔J〕.中国医学创新，2012;9(27):23-4.

9 黄宏杰，范海泉，黄海讯，等.PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较〔J〕.四川医学，2012;33(8):1403-5.

10 龚家富.股骨近端解剖锁定板治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.航空航天医学杂志，2012;23(9):1056-7.