微创钻孔引流治疗高血压脑出血的手术时机及疗效

何 苗 陈 智 熊左隽 王俊文 张 章 陈 文 王 雷 李 俊

(华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院神经外科，湖北 武汉 430014)

随着手术技术的更新，治疗高血压脑出血的手术方法较多，如小骨窗开颅显微手术〔1〕和微创钻孔引流术等。微创钻孔引流较传统的开颅手术优势明显，目前临床上用于治疗高血压各部位脑出血效果十分理想〔2〕。对于高血压脑出血患者何时进行手术治疗是目前神经外科医师不断探讨的问题。本研究通过对我院就诊高血压脑出血患者进行微创钻孔引流手术，旨在观察疗效评价以及患者预后生活能力情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月至2012年3月入住我院的高血压脑出血患者327例作为观察对象，均经CT或MRI检查确诊为脑出血;年龄62～81〔平均(74.62±11.29)〕岁，男192例，女135例;出血量30～50 ml，平均37.15 ml。患者均进行微创钻孔引流手术治疗，结合患者脑出血发病后手术时间进行分组:①超早期手术组:发病＜6 h;②早期手术组:发病6～24 h之内;③择期手术组:发病24～72 h之内。三组年龄、出血量及性别间差异无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用软通道微创引流术，入院后完善常规手术准备，控制血压(收缩压≤180 mmHg)，根据CT确定血肿的颅表投影，选择手术入路应避开头皮动脉(如颞浅A)、翼点附近、重要大血管(如侧裂血管)、额窦及脑的主要功能区，一般以血肿最大层面的中心位置距颅骨外板的最近处为最佳穿刺点，对于纺锤形的血肿常沿其长轴方向，大血肿可选择多点多方向穿刺。部分病例用心电监护电极作体表标记后行64排CT三维扫描可更精确决定入路。手术均在局麻(2%利多卡因)+强化(咪达唑仑)下进行，用大连七颗星微创颅钻按穿刺方向钻透颅骨，凹颅钻清除骨屑，颅骨锁孔器固定穿刺方向，脑膜破膜针刺破并扩大硬膜，用穿刺棒按既定穿刺深度作预通道，然后用带针芯引流软管沿预通道置入血肿腔，用5 ml注射器轻、慢回抽，为减少术中再出血，一般术中抽吸10～15 ml(最多不超过血肿量1/3)，固定引流管于头皮，连接三通阀引流袋，而后尿激酶2～4万U血肿腔保留注射，2 h后放开引流，8～12 h/次，通常3～5次尿激酶注射，复查CT结合临床表现达到预期临床效果，即可拔管，置管时间一般2～5 d，头皮只需缝合一针。

1.2.2 疗效评价标准 所有病例均在治疗14 d时参照1995年全国第四届脑血管学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评分，按治愈、明显好转、好转、无效、死亡进行疗效判定的对比。

1.2.3 生活能力评定 按照生活能力评定分级观察预后的生活能力情况:①Ⅰ级，日常的生活能力全部恢复，活动自如;②Ⅱ级，日常生活能力部分恢复，生活尚能自理;③Ⅲ级，生活需要他人帮助，行走需搀扶;④Ⅳ级，无自主生活能力，卧床存在意识;⑤Ⅴ级，植物人生活状态。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验;单向有序列联表资料使用秩和检验;计量资料三组间比较采用方差分析。

2 结果

2.1 观察三组患者疗效评价情况 早期组的总有效率优于超早期组和择期组(P＜0.05，P＜0.01)。早期组治愈率明显高于择期组(P＜0.05)。见表1。

表1 疗效评价情况〔n(%)，n=109〕

2.2 三组患者手术后生活能力的评定 早期组生活能力分级明显优于择期组(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者生活能力评定情况(n=109)

3 讨论

高血压脑出血患者的人数随着生活压力的增大而逐渐增多，特别是年龄稍大的患者由于身体机能的下降使手术风险危机加大。手术治疗高血压脑出血患者应用传统开颅手术以及小骨窗开颅显微手术常见，随着科技的发展，微创钻孔引流作为新型的治疗高血压脑出血的手段得到了医师和患者的广泛关注〔3〕。高血压脑出血患者选择微创钻孔引流方法进行治疗，根据个人出血情况的不同制定不同的钻孔路径，手术时间相对较短，操作简便，不影响抢救的时机，同时可保护主要的脑部重要功能神经不受到损伤，对后期功能恢复有显著益处，老年患者和循环系统存在一定障碍的患者同样符合手术指征〔4〕。在治疗高血压脑出血时除了如何选择正确适当的手术方法是临床医师所面临的问题外，脑出血后手术时间的选择同样是治疗高血压脑出血的关键问题〔5〕。

本研究结果提示在高血压脑出血患者的治疗选择软通道微创引流术时在早期对患者及时地进行手术干预，对患者的血肿清除手术的成功率最好，疗效最好，对预后的生活能力改善最为及时。

术前、术中及术后应该监控血压，减少再出血风险。脑出血6 h内血肿尚不稳定，易再出血，但血肿分解过程中对周围脑组织的继发性损害会随着时间延长不断加重，故认为出血后6～24 h是较佳的手术时机。对不典型高血压脑出血的诊断应行MRI、CT等检查排除动静脉畸形、动脉瘤、脑瘤卒中及凝血功能障碍等其他原因。掌握软通道微创引流术 的适应证〔6〕。选择穿刺入路应避开头皮动脉、翼点附近、重要大血管、额窦及脑的主要功能区〔7〕。体积大或形态不规则的血肿可选择多点多方向穿刺置多管引流。穿刺置管深度可适度超过血肿中心，接近血肿深处边缘，以利于引流深处血肿，术后根据CT复查血肿残留情况逐步退管，逐级引流。该手术也可在病房或CT室开展，但一定要注意无菌操作。

1 余鹏飞，张方成.超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血〔J〕.中国临床神经外科杂志，2009;14(4):239-40.

2 林镇源.超早期微创钻孔血肿清除引流术治疗高血压脑出血的临床疗效评价〔J〕.河北医药，2010;32(13):1758-9.

3 潘 涛，张 均，王旭东.微创颅内血肿清除术在不同时间窗治疗高血压脑出血的临床疗效〔J〕.江苏医药，2012;38(19):2335-6.

4 刘志伟.高血压脑出血微创钻孔引流术与开颅手术疗效分析〔J〕.中国自然医学杂志，2009;11(3):234-6.

5 季祥举.老年高血压脑出血98例急诊微创手术治疗的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(12):2458-9.

6 周良学，蔡博文，游 潮，等.超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志，2008;7(1):68-9.

7 苏 斌.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系分析〔J〕.当代医学，2012;18(29):68-70.