老年腹股沟疝修补术中行腹直肌前鞘外侧翻转治疗的疗效

尹惠春 尹义学 (陇南市武都区第一人民医院普外科，甘肃 陇南 746000)

腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝的常用外科方法〔1〕，其常规术式为巴尼氏法，缝合张力大，术后伤口疼痛重，复发率高。近年来，腹直肌前鞘外侧翻转应用在腹股沟复发疝修补术中，因术后伤口疼痛轻，加强后壁牢靠，复发率低，有良好的治疗作用而得广泛的临床应用〔2〕。本文拟评价腹直肌前鞘外侧翻转应用在腹股沟疝修补术中的疗效及预防复发的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年9月至2011年9月于我院行腹股沟疝修补术的156例患者作为观察对象，均为单侧Ⅱ～Ⅲ型腹股沟疝，其中男145例，女11例，年龄55～75〔平均(65.28±6.24)〕岁。按照患者是否同意使用腹直肌前鞘外侧翻转行腹股沟疝修补术，分为治疗组和对照组。对照组74例，男67例，女7例，采用巴西尼法进行疝修补术治疗;治疗组82例，男76例，女6例，采用腹直肌前鞘外侧翻转，行腹股沟疝修补术治疗。入选标准:(1)＞55岁;(2)有症状的腹股沟疝。排除标准:(1)嵌顿性疝;(2)患急性疾病、疝部位皮肤有病变;(3)有剧烈的咳嗽、尿潴留、腹水等使腹内压增高者;(4)预计生存期不长、又无严重症状的老年疝病人;(5)＜55岁、婴幼儿。两组病例在性别、年龄、疝分类、手术时间方面无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 用巴西尼法进行疝修补术，术后处理:①平卧，膝下垫枕，使患侧髋关节屈曲、并抬高阴囊;②术后24 h切口部位砂袋加压(约0.5 kg)，防止切口出血及阴囊血肿形成;③保持大便通畅，防止受凉及伤风感冒，咳嗽时嘱病人用手压伤口;④麻醉清醒后，给予半流质饮食，2～3 d后改为普食;⑤未出现并发症者，术后3～5 d后下床活动。

1.2.2 治疗组 采用腹直肌前鞘外侧翻转法，疝囊高位结扎后，缝合切开的腹横筋膜，视腹股沟管后壁缺损的大小设计并游离合适的患侧腹直肌前鞘，并外侧翻转与髂耻束及陷窝韧带、耻骨梳韧带，用中号丝线间断缝合，以加强腹股沟管的后壁，把精索或圆韧带移位于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间，再把腹外斜肌腱膜与翻转后的腹直肌前鞘的内侧缘，即弓状缘和联合腱缝合，重建内外环口各容纳一指尖为度，然后按解剖层次关闭伤口，术后处理同常规治疗，定期观察术后的症状、体征、复发情况。

1.3 监测指标 (1)术后伤口疼痛情况:根据患者的主诉，记录患者术后伤口疼痛的评分，0分:无疼痛或者一过性疼痛;1分:偶发不适及疼痛，轻度影响日常生活;2分:长时间不适及疼痛，需要采取缓解措施，中度影响日常生活;3分:严重或极其疼痛，并且严重影响日常生活。(2)观察自麻醉醒后返回病房时始，伤口疼痛评为降至2分以下的时间、伤口肿胀消退时间、患侧阴囊出现肿胀的例数、随访6个月复发的例数。

1.4 疗效判断 ①术后伤口周围疼痛缓解快;②伤口周围肿胀减轻快;③患侧阴囊肿胀轻及消退快;④伤口无感染;⑤术后随访6个月无复发。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，理论频数＜1时使用Fisher精确概率法;计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 伤口疼痛评分比较 治疗组手术后伤口疼痛评分均明显低于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 不同时间两组患者治疗后伤口疼痛评分比较(±s)

表2 不同时间两组患者治疗后伤口疼痛评分比较(±s)

组别 n d0 d1 d2 d3治疗组82 2.39±0.49 0.54±0.50 0.28±0.50 0.09±0.35对照组 74 2.44±0.49 1.73±0.50 0.83±0.89 0.22±0.57 t值 －0.636 －14.844 －4.690 －1.695 P值0.526 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组伤口疼痛缓解、伤口肿胀消退时间比较 治疗组缓解时间(22.2±3.8)h，对照组为(78.6±14.4)h，差异显著(t=－32.681，P＜0.01);治疗组伤口肿胀消退时间(88.8±21.2)h，对照组(129.3±23.7)h，差异显著(t= －11.266，P ＜0.01)。

2.3 两组并发患侧阴囊肿胀、术后复发例数比较 并发患侧阴囊肿胀治疗组5例，对照组35例，差异显著(χ2=34.629，P＜0.01)。术后复发治疗组0例，对照组5例，差异显著(P=0.022)。

3 讨论

老年腹股沟疝的发生均由于腹横筋膜薄弱或缺损而引起。腹横筋膜位于腹横肌的深面，其下面外侧1/2附着于腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束，腹股沟韧带内侧有一小部分纤维延续向后、向下、向外转折形成陷窝韧带，附着于耻骨梳上，其弧形的游离缘构成股环的内界，此韧带继续向外延续，附着于耻骨梳状线的筋膜上，形成耻骨梳韧带，在疝修补术后预防复发非常重要〔3〕。疝修补术为普外科最基本的手术之一，亦是治疗腹股沟疝的唯一措施，经典的巴西尼法修补术是把弓状缘及联合腱在精索后侧与腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨梳韧带，用粗丝线间断缝合，以加强后壁，术后张力大，伤口疼痛重，如遇到术后并发咳嗽，排尿困难及便秘等腹压增加的疾病，术后极易复发而致修补手术失败，有资料统计为2%〔4〕，为治疗带来一定的难度，亦为老年患者带来一定的痛苦。自从无张力疝修补术应用以来，术后复发率降为1‰以下〔5〕，但由于疝补片价格昂贵，且对机体而言为异物，术后并发症较多，如伤口疼痛时间长，伤口周围硬节，肿痛不适，以及相应的排斥率，故给无张力疝修补术的普及及应用带来一定的难度，不能更好地缓解看病难、看病贵的问题。如何在术中无张力的情况下，把腹壁缺损修补牢固、强韧、可靠，是治疗和预防复发的关键。

腹直肌前鞘前层由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层愈合而成，后层由腹内斜肌键膜的后层与腹横肌腱膜愈合而成。在脐下4～5 cm处三块扁肌的腱膜全部转到腹直肌的前面，构成腹直肌鞘的前层〔6〕。故老年腹股沟疝修补术中，把该处的腹直肌前鞘行外侧翻转，因有强硬的腹直肌存在，而不形成该处的腹壁缺损而并发该处腹壁疝的发生。术中根据腹壁的缺损大小，游离患侧的腹直肌前鞘，电刀彻底止血到需要的尺寸后向外侧翻转，尽量不能在有张力的情况下缝合，这为预防术后复发的关键步骤及要求，然后把该翻转的腹直肌前鞘牢固地缝合于髂耻束、陷窝韧带及耻骨梳韧带上，用自体的腱膜组织加强腹股沟管的后壁，由于是外侧翻转，带自身的血供，术后该腱膜组织很快与腹横筋膜牢固地结合，加强后壁的作用牢固可靠，不存在坏死及排斥反应，且为无张力缝合，术后伤口疼痛及复发率极低，为老年患者解除了痛苦，亦为术后并发复发疝起到了良好的预防作用〔7〕。

本研究结果说明腹直肌前鞘外侧翻转修补老年腹股沟疝，加强腹股沟管后壁缺损的作用是肯定、坚固，牢靠的，不存在排斥反应，且为自体带蒂的组织，成活率为100%。因为是无张力疝修补术，术后伤口疼痛极轻，并发症极少，伤口肿胀轻，对老年腹股沟疝有良好的治疗作用，由于其为自身组织，价廉物美，获得极为方便，加强腹股沟管后壁的缺损作用又确切及牢靠，值得基层医院对Ⅱ型以上老年腹股沟疝患者推广使用。但由于本组病例较少，还需要大样本量的研究来明确腹直肌前鞘外侧翻转在腹股沟疝修补术中的良好治疗作用。

1 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:10，1271.

2 黎介寿，吴孟超，黄子强.普通外科手术学〔M〕.第2版.北京:人民军医出版社，2009:8，126.

3 陈小平.外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2002:522-4.

4 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)〔J〕.中华外科杂志，2004;42(14):834-5.

5 姚 祥，郝 杰，陈 倩.无张力腹股沟疝修补术后疝复发的临床分析〔J〕.中华普通外科杂志，2004;19(12):720-1.

6 柏树令，应大君.系统解剖学〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:9，84-5.

7 Amid PK，Shulman AG，Lichtenstenil IL.Critical scrutiny of the open“tension-free”hernioplasty〔J〕.Am J Surg，1993;165(3):369-71.