老年患者腹部大手术后早期免疫肠内营养支持的疗效及肠黏膜屏障的保护作用

陈云端 (仁怀市人民医院普外科，贵州 仁怀 564500)

肠黏膜屏障的结构与功能机制十分复杂，尚未完全明确。但目前认为其除了消化功能外，还具有免疫调节、维持内稳态平衡等重要功能〔1～3〕。在患者受到严重创伤等情况会导致全身性应激反应，胃肠道血供骤减，导致肠黏膜屏障受损〔4〕。受损的肠黏膜通透性增大导致细菌异位，严重者会产生全身炎症反应综合征，甚至是脓毒症休克。胃肠道大手术后不仅会导致全身性应激反应还会导致肠道蠕动减缓，这些都有可能破坏肠黏膜屏障功能。老年人群由于全身功能均处于衰老状态，在接受较大手术后，更容易引起肠黏膜屏障功能的损伤。目前认为免疫营养可以一定程度调节患者免疫平衡及维持肠黏膜屏障功能〔5，6〕。本研究旨在探讨免疫肠内营养在老年腹部大手术后的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2011年1月至2013年1月在我院接受腹部大手术治疗的老年患者72例，观察组38例，对照组34例。两组患者在性别比例、年龄、体质指数及手术方式上比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 入选标准 ①患者因肠梗阻、肠粘连、肿瘤等原因接受开腹手术。②术前无严重肝肾功能障碍及营养不良。③签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并有心、肾及造血等系统的严重疾患以及精神病患者、鼻咽部畸形(不能置入鼻饲管)等。②有可能混淆研究结果或者存在其他额外风险的病史。

1.4 治疗方法 两组患者均在全麻下接受同一组医师所施行的手术治疗。除手术外，两组患者围术期接受不同的营养方案。观察组(免疫肠内营养组):术后24～48 h开始给予鼻饲肠内营养，按患者耐受情况逐步将剂量加至20～25 kCal/kg，维持至术后1 w逐步过渡到经口正常饮食。肠内营养选择整蛋白型，添加鱼油及谷氨酰胺。对照组:术后第1日起置入中心静脉行肠外营养支持，剂量为20～25 kCal/kg(第1日半量)。

1.5 观察及评价指标 术后7 d，比较两组患者肠黏膜屏障指标，包括血二胺氧化酶(DAO)、丙二醛(MDA)及D-乳酸;比较两组患者的营养指标，包括上臂肌围、三头肌皮褶厚度、上臂围、白蛋白、前白蛋白;比较两组患者术后7 d免疫学指标，包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、C-反应蛋白、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM;比例两组患者术后住院时间、术后恢复通气时间、术后下床时间、引流管拔除时间。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后7 d营养指标的比较 两组患者术后7 d在上臂肌围、三角肌皮褶厚度及上臂围上比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组术后7 d白蛋白水平、前白蛋白水平显著高于对照组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组患者术后7 d营养指标的比较(±s)

表2 两组患者术后7 d营养指标的比较(±s)

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2.2 两组患者肠黏膜屏障相关指标 两组患者术前DAO、MDA及D-乳酸水平均无显著性差异。术后7 d观察组DAO、MDA、D-乳酸水平显著低于对照组(t=7.846，P＜0.001;t=8.770;P ＜0.001;t=6.159，P＜0.001)。见图1。

图1 两组DAO、MDA、D-乳酸的动态变化

2.3 两组患者术后7 d免疫指标的比较 观察组术后7 d C-反应蛋白、TNF-α显著低于对照组(P＜0.05);观察组术后7 d IgA、IgG、IgM、CD4/CD8显著高于对照组(P＜0.001)。见表3。

表3 两组患者术后7 d免疫指标的比较(±s)

表3 两组患者术后7 d免疫指标的比较(±s)

指标 观察组(n=38)对照组(n=34)t值 P值C-反应蛋白(mg/L)7.15±3.50 13.53±5.39 6.018 ＜0.001 CD4/CD8 1.08±0.08 0.86±0.09 10.980 ＜0.001 TNF-α(μg/L) 23.49 ±4.59 25.91 ±5.49 2.036 0.046 IgA(g/L) 2.68±0.51 2.34±0.54 2.747 0.008 IgG(g/L) 11.84±1.59 9.85±0.90 6.431 ＜0.001 IgM(g/L)1.49±0.41 1.19±0.37 3.245 0.002

2.4 两组患者术后恢复情况的比较 观察组术后住院时间、恢复通气时间拔除引流管时间和下床时间显著少于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后恢复情况的比较(d±s)

表4 两组患者术后恢复情况的比较(d±s)

指标 观察组(n=38)对照组(n=34)t值 P值术后住院时间8.89±2.66 11.85±4.64 3.364 0.001术后通气时间 1.24±0.53 1.58±0.61 2.531 0.014拔引流管时间 2.29±0.58 3.39±1.51 4.163 ＜0.001术后下床时间2.57±1.15 3.69±1.20 4.042 ＜0.001

3 讨论

随着人们对肠道功能的认识加深，认为肠道不仅仅是一个消化器官，其还是应激反应的中心器官，是人体最大的免疫器官〔7，8〕。在术后应激中，机体循环系统优先给心、脑等重要器官供血，而肠道处于缺血状态。再者术后有一段时间的禁食期，缺乏食物刺激也会导致肠道缺血。肠道缺血会导致肠黏膜屏障的破坏，会进一步加重免疫功能紊乱、营养不良等术后不良事件。理论上术后的免疫肠内营养支持可以帮助机体维护肠黏膜功能的完整性，一定程度改善患者营养状况及调节免疫功能〔9，10〕。

本研究结果表明在维持患者营养状况上，肠内营养更符合生理，效果更加稳定。DAO存在于人体肠黏膜绒毛细胞胞质中，在小肠绒毛中的含量最高，当肠黏膜屏障破坏后DAO会释放至外周血。D-乳酸是细菌的代谢产物，在肠黏膜屏障功能正常情况下，其难以通过肠道入血，在屏障受损后其可在外周血中检测出。免疫肠内营养可以很好地保护老年患者术后的肠黏膜屏障功能。

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6 王 玉，张 泓.静脉谷氨酰胺双肽强化的肠内营养对脓毒症患者临床指标的影响〔J〕.安徽医科大学学报，2012;47(11):1333-6.

7 崔 巍，孙翠明，刘 沛.谷氨酰胺对肠黏膜上皮细胞合成多聚免疫球蛋白受体的影响〔J〕.陕西医学杂志，2011;40(11):1452-4.

8 Chen H，Chen D，Michiels J，et al.Dietary fiber affects intestinal mucosal barrier function by regulating intestinal bacteria in weaning piglets〔J〕.Commun Agric Appl Biol Sci，2013;78(1):71-8.

9 肖其华，黄思庆，钱苏荣，等.重型颅脑损伤昏迷患者的肠内营养支持治疗〔J〕.中华神经外科杂志，2012;28(11):1087-9.

10 蔡桂兰，董 静，赵素梅.输注泵持续肠内营养对重症脑卒中患者预后的影响〔J〕.实用临床医药杂志，2011;15(16):50-2.