老年重型颅脑损伤开颅手术的应用

何晓斌 丁 毅 (六盘水市人民医院神经外科，贵州 六盘水 553001)

本研究对老年重型颅脑损伤(SCCI)患者行标准外伤大骨瓣改良术式(缓慢减压)治疗，并与同期采用标准外伤大骨瓣传统术式(骤然减压)治疗的对照组进行临床疗效和并发症的临床对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月至2012年2月在我院接受治疗的老年SCCI患者56例，其中男34例，女22例;年龄60～78〔平均(68.92±8.05)〕岁;致伤原因:车祸22例，跌伤14例，坠落伤11例，其他原因损伤9例。入院时双瞳散大12例，单侧瞳孔散大44例;其中开放性伤14例，闭合伤33例，合并其他部位损伤9例。入选标准:(1)临床表现有昏迷、偏瘫、失语或四肢瘫，有生命体征改变;(2)CT检查均为幕上病变，有一侧或双侧瞳孔散大，有蛛网膜下腔出血及颅内出血灶;(3)血肿＞30 ml，脑池变窄或封闭，中线结构移位＞5 mm;(4)颅内压力显著增高，＞3.43 kPa〔1〕。按照数字表法将随机分为研究组和对照组各28例。两组患者的年龄、性别及致伤原因等临床资料比较无明显差异(P＞0.05)。

1.2 方法对照组行标准外伤大骨瓣传统术式(骤然减压):术前给予脱水、利尿治疗，以降低患者的颅内压，额颞顶大弧形切口〔2，3〕。头皮切口直达颅骨，形成肌皮瓣，然后将其翻向前下方(即额颞处)，暴露出颅骨的额颞顶区。在裸露的颅骨上钻5～6个孔，大小约12×14 cm，形成1个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣。放射状切开硬脑膜充分减压，清除血肿及失活脑组织，彻底止血，骨缘四周硬脑膜悬吊，去除骨瓣后缝合切口〔4〕。研究组行标准外伤大骨瓣改良术式(缓慢减压):均取仰卧位，同时肩部加垫并抬高头部15°，手术切口开始于患侧耳屏前1 cm、颧弓上缘，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节上方，然后沿颞上线上方向前至前额发际下，顶部骨瓣距正中线矢状窦4～5 cm。于额骨颧突后及颞骨鳞部各钻1个孔。用铣刀锯开约12×15 cm大小骨瓣减压，将颧突前方额骨、颧突后方额骨及部分蝶骨咬除，骨窗底部平颅前、中窝，打开外侧裂及部分蛛网膜〔5〕。清除硬膜下血肿、脑内血肿挫裂伤失活的脑组织，仔细止血。去除骨瓣，硬膜外放置引流管，缝合帽状腱膜层及头皮〔6〕。两组患者术后均给予抗感染、止血、脱水、营养神经药物，病情允许的情况下早期予以高压氧治疗。

1.3 评价指标 (1)术后连续监测颅内压。(2)术后2、10，30 d、3个月复查头部双层螺旋CT情况。(3)在6个月后行格拉斯哥昏迷评分(GCS)预后比较，其中良好(5分)，中残(4分)，重残(3 分)，植物状态(2 分)，死亡(1 分)〔7〕。(4)比较两组患者术后并发症发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0软件进行分析，数据资料以±s表示，行t检验和 χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术前后颅内压变化比较 在手术前后3、15 d两组患者的颅内压均无明显变化;而两组患者手术前监测到的颅内压与手术后1 d监测到的颅内压差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后颅内压变化比较( ± s，mmH2O，n=28)

表1 两组患者手术前后颅内压变化比较( ± s，mmH2O，n=28)

与对照组比较:1)P＜0.05;与同组术前比较:2)P＜0.05

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后15 d对照组 478.3±21.2 271.4±18.91)2)287.3±17.8 217.5±18.3 166.3±17.2研究组 481.0±19.7 301.8±22.12)309.2±19.2 220.7±19.0 157.8±16.8

2.2 两组患者双层螺旋CT环池改变比较 两组患者术后2、10 d双层螺旋CT环池改变无明显差异(P＞0.05)。研究组术后2 d CT环池改变15例(53.57%)，对照组19例(67.86%);研究组术后10 d累积改善21例(75.00%)，对照组20例(71.43%)。说明两组标准外伤大骨瓣都能有效缓解脑池受压，起到充分减压作用。

2.3 两组患者并发症发生率比较 研究组患者的并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较〔n(%)，n=28〕

2.4 两组患者预后比较 研究组的良好/中残例数明显多于对照组(χ2=4.59，P ＜0.05)。见表3。

表3 两组患者6个月后格拉斯哥预后评分(GOS)比较〔n(%)，n=28〕

3 讨论

SCCI是各种外伤中最严重的损伤，伤残和病死率较高，而其中老年人所占的比重日益增加，约占8% ～15%，其临床表现复杂，且并发症和并发症多，所以临床治疗效果差，病死率高〔8〕。再加上老年患者的年龄大，其免疫力及各项生理功能较中青年患者亦明显下降，自身内环境的稳定性减弱，所以老年SCCI患者的致死率和死亡率均较中青年患者明显增高〔9〕。对于老年人SCCI患者，原发损伤轻，有中间清醒期GCS 6～8分，但是没有发生脑疝或脑疝早期患者，应积极给予手术治疗;术中如颅内压较高，脑搏动消失，应去骨瓣减压，减压窗应足够大，及时有效地降低颅内压，术后予以脱水降颅压、抗感染、脑神经营养药、改善微循环、脑亚低温保护、处理并发症等治疗〔10〕。缓慢减压是一种去除大面积颅骨以增加潜在颅腔容积的手术方法，能有效救治恶性颅内压增高发生脑疝的SCCI患者〔8〕。本研究结果显示SCCI患者开颅术后易并发脑梗死、高血糖、肺部感染等并发症，采用缓慢减压治疗较骤然减压可以获得较好的预后，可以有效降低术后并发症发生率，改善老年SCCI患者预后。

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10 罗 飚.老年重型颅脑损伤患者49例临床特点分析〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(5):1034-5.