慢性心力衰竭患者与血尿酸水平的关系

符秀虹 曾 敏 陈积雄 王 萍 (海南省人民医院医疗保健中心，海南 海口 570311)

慢性心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，体内神经内分泌水平、免疫系统及代谢功能均出现改变和失衡。流行病学研究表明慢性心衰患者血尿酸水平升高是疾病恶化及死亡率增加的危险因素〔1〕。本文通过对在我科住院的慢性心衰患者作回顾性分析，观察其心功能分级及左心室舒张末期内径、左心室射血分数与血尿酸水平联系。探讨血尿酸发生发展中的作用及慢性心力衰竭患者病情变化及预后的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2007年10月至2012年7月入院的美国纽约心脏病学会(NYHAII-IV)级慢性心力衰竭者150例。并按NYHA的心功能分级标准进行分级:Ⅱ级49例，Ⅲ级55例，Ⅳ级46例;男88例，女62例，年龄43～86〔平均(62.0±13.4)〕岁;均符合中华医学会心血管病学慢性心力衰竭的诊断标准〔2〕。基础疾病包括冠心病85例，高血压性心脏病25例，扩张型心肌病23例，心脏瓣膜病17例，排除有过量饮酒史，所有病例均除外合并有原发性痛风、肿瘤、肾脏疾病、急慢性感染性疾病、严重肝病、血液病、结缔组织病正在服用抗炎药及激素替代治疗等。

1.2 方法于入院后第2天清晨空腹抽取静脉血2 ml，离心后取血清，全自动生化分析仪测定尿酸。入院后所有患者接受心脏彩色多普勒超声仪检查，分别测定左室舒张末期内径、左心室射血分数。

1.3 统计学方法应用SAS6.12软件进行分析，计算资料以百分比表示，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，构成比比较采用χ2检验。

2 结果

心功能Ⅳ级患者血尿酸水平、高尿酸血症发生率均明显高于心功能Ⅱ、Ⅲ级者(P＜0.05)。见表1。

表1 不同心功能分级的血尿酸及高尿酸血症情况比较(±s)

表1 不同心功能分级的血尿酸及高尿酸血症情况比较(±s)

心功能分级 n 血尿酸水平(mmol/L) 高尿酸血症〔n(%)〕Ⅱ级 49 341.6±13.5 8(14.3)Ⅲ级 55 475.3±16.7 19(34.5)Ⅳ级 46 596.6±27.2 30(65.2)

与血尿酸正常组比较，高尿酸血症组左心室舒张末期内径增大〔(73.1±10.3)mm vs(65.3±10.8)mm〕(P ＜0.05)、左心室射血分数降低〔(29.8±11.4)%vs(32.6±10.2)%〕(P＜0.05)。

3 讨论

慢性心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重及炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/(或)充盈功能低下，致使心肌排血量不能满足机体代谢需要的一组临床症候群，是各种心脏病发展的严重阶段和最终临床转归〔2〕。大量的流行病学研究表明高尿酸血症是高血压、冠心病等心血管疾病的独立危险因素，慢性心衰作为心血管疾病的共同转归，高尿酸血症与其发生、发展、预后密切相关。2011年一项关于尿酸与心衰的荟萃分析得出血尿酸是心衰患者全因死亡的重要预测因子，血尿酸水平＞7 mg/dl时与心衰的全因死亡密切相关〔3〕。本研究结果与Jankowska等〔4〕报道的40%比率接近。表明血尿酸增高与慢性心力衰竭存在正向关联。左室重构是慢性心衰共同的病理生理基础，在临床病理上表现为心肌重构、心室容量增加和心室形状改变。有研究认为血尿酸通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及多种细胞因子参与左室重构〔5〕。高尿酸血症可能是慢性心衰患者代谢障碍的早期信号，是左室重构的促进因子〔6〕。本研究结果与之相似。

慢性心衰者存在高尿酸血症的机制包括多方面:(1)心力衰竭时，由于心输出量不足，组织灌注降低，机体处于缺氧、缺血状态，尿酸生成增加，排泄减少，导致循环中的尿酸浓度上升。(2)局部组织缺氧使乳酸生成增多，乳酸通过阴离子交换机制对尿酸的分泌起竞争性抑制作用，抑制了肾小管对尿酸的分泌，同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管紧张素Ⅱ生成增加，直接影响肾小管分泌功能，尿酸清除减少，血尿酸水平升高。(3)心衰时ATP生成减少，ATP的耗竭促使腺嘌呤降为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸，使尿酸来源增加。(4)心衰由于胃肠道淤血，血尿酸在肠道经细菌降解排泄减少，血尿酸水平上升〔7〕。反过来，高尿酸血症也参与慢性心力衰竭的发生与发展过程。其对慢性心力衰竭的损伤作用机制目前主要是:(1)黄嘌呤氧化酶是嘌呤代谢为尿酸的关键酶，在心力衰竭时黄嘌呤氧化酶过度表达，产生大量的活性氧，导致氧化应激，心血管系统中产生尿酸的主要部位是血管壁，特别是内皮细胞，黄嘌呤氧化酶激活后，通过释放自由基，引起白细胞和内皮细胞激活，促进心力衰竭的发生和发展〔8〕。(2)高尿酸血症可促进低密度脂蛋白与其他强氧化因子共同作用，损伤内皮细胞，致内皮细胞功能下降，促使平滑肌细胞凋亡，致心脏泵功能下降。(3)高尿酸血症时氧自由基生成增加，不仅损害线粒体及溶酶体功能，致心肌能量代谢异常，心脏泵功能下降。研究显示尿酸水平不仅与心功能相关，也是与患者预后有关的重要生化指标。Niizeki等〔9〕研究发现，尿酸水平是老年慢性心衰患者发生心脏事件的唯一独立预测因子，提示尿酸可被临床应用来判断慢性心衰患者的预后。

综上所述，血尿酸水平是判断慢性心力衰竭患者病情严重程度及预后的一个有意义的指标，对慢性心衰患者，血尿酸测定应作为常规检查项目，在其治疗中注意血尿酸浓度的变化，并及早对其进行干预。

1 孙慕华，朱 毅，郑治渊，等.心功能分级与血清尿酸水平的相关性研究〔J〕.国际心血管病杂志，2008;35(3):184-5.

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35(12):1076-95.

3 Tamariz L，Harzand A，Palacio A，et al.Uric acid as a predictor of allcause mortality in heart failure:a meta-analysis〔J〕.Congest Heart Fail，2011;17(1):25-30.

4 Jankowska EA，Ponikowska B，Majda J，et al.Hyperuricaemia predicts poor outcome in patients with mild to moderate chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2007;115(2):151-5.

5 Kanellis J，Kang DH.Uric acid as a mediator of endothelial dysfunction，inflammation，and vascular disease〔J〕.Semin Nephrol，2005;25(1):39-42.

6 叶桃春，许顶立，沈倩波，等.慢性心力衰竭患者血尿酸水平与左室重构程度关系的探讨〔J〕.临床心血管病杂志，2008;24(4):253-5.

7 叶桃春，许顶立，吴 伟.血尿酸与慢性心力衰竭关系的研究进展〔J〕.广东医学，2009;30(3):478-81.

8 Hink HU，Santanam N，Dikalov S，et al.Peroxidase properties of extracelluelar superoxide dismutase，role of uric acid in modulating in vivo activity〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2002;22(9):1402-8.

9 Niizeki T，Takeishi Y，Arimoto T，et al.Hyperuricemia associated with high cardiac event rates in the elderly with chronic heart failure〔J〕.J Cardiol，2006;47(5):219-28.