老年自身免疫性肝病的临床特征及治疗

钱金花 徐庆武 (河北省中医院脾胃病二科，河北 石家庄 05007)

自身免疫性肝病表现为肝脏功能异常或肝脏病理性损害，主要包括自身免疫性肝炎(AIH)，原发性硬化性胆管炎(PSC)和原发性胆汁性肝硬化(PBC)。该病治疗较为困难，最终会进展为肝硬化或肝纤维化，严重影响患者的生命安全。由于老年患者体质特殊，因此相关报道较少，给临床诊疗带来一定困难。本文对老年患者自身免疫性肝病临床特征进行分析，并对治疗方法进行探讨，以期为丰富和发展老年自身免疫性肝病诊疗手段提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年3月我院收治的65例老年自身免疫性肝病患者作为观察组，其中男4例，女61例;年龄60～72〔平均(64.7±3.8)〕岁;其中 AIH 18例，PSC 6例，PBC 41例。选取同期来我院体检中心体检的60例健康人群作为对照组，男4例，女56例，年龄61～74〔平均(67.1±2.7)〕岁，两组间在年龄、性别构成比无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 ①AIH符合2002年美国肝病学会(AASLD)指南〔1〕;PBC符合AASLD指导标准;PSC符合Mayer诊断标准;②年龄≥60岁;③患者无精神病史及沟通障碍;④治疗依从性好。

1.2.2 排除标准 ①严重心、肾、肝功能不全患者;②遗传性代谢性疾病、酒精性肝病;③丙型病毒(HCV)、丁型病毒(HDV)、抗TTVD等病原学检测阳性患者;④有出血性倾向或其他不适合本研究方案研究的患者。

1.2.3 检测方法清晨空腹肘静脉取血，并抗凝处理，离心分离血浆，－20℃冰箱保存备用。采用免疫荧光法对抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞抗体(ANCA)及抗线粒体抗体(AMA)进行检测，所有操作严格按照试剂说明书进行。经B超引导下对肝组织进行穿刺，组织样本用中性甲醛固定(10%)，常规石蜡包埋，染色后由病理室统一诊断。对患者进行6个月～2年随访，分析患者生化、抗体、血清免疫学及肝穿病理学检查的临床资料。

1.2.4 治疗方法患者签署知情同意书后，采用化浊解毒中药，统一用我院煎药机煎取，煎取300 ml/剂，分早晚2次服(泼尼松起始剂量0.5 mg·kg－1·d－1，以后减10 mg/w，直至剂量减为20 mg/d，维持剂量 5 mg/d，)同时服用熊去氧胆酸10 mg·kg－1·d－1，2 次/d。

1.2.5 观察指标 治疗前后每周对肝脏生化如丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBiL)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)检查以及测定 IgG、IgM、AMA等指标。

1.3 统计学方法应用SPSS19.0软件进行方差分析和χ2检验。

2 结果

2.1 自身免疫性肝病主要临床表现 老年AIH、PBC、PSC患者中，女性高于男性，自身免疫性肝病多发于老年女性;此外患者均伴有不同程度黄疸、腹胀、食欲不振、肝脾肿大等并发症。见表1。

表1 自身免疫性肝病主要临床表现〔n(%)〕

2.2 自身免疫抗体检测阳性率对比 AIH、PBC的ANA阳性率〔38.8%(7例)、12.20%(5例)〕显著高于其他两组〔PSC组为0，对照组5.00%(3例)〕(P＜0.05)，PSC的ANCA阳性率最高〔33.33%(2例)〕，PBC的AMA阳性率最高(75.61%)。

2.3 诊断情况 AIH首次诊断正确率为8.70%(2/23)，PBC为12.25%(6/49)，PSC 为22.22%(2/9)。

2.4 治疗前后生化指标比较 治疗1个月后，所有患者生化指标均明显下降，在治疗后6个月疗效稳定，与治疗前相比，有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后生化指标比较（ ± s，n=81)

表2 治疗前后生化指标比较（ ± s，n=81)

时间ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)TBiL(μmol/L)治疗前 185.3±77.5161.4±44.7 189.7±59.1 161.5±53.7159.2±88.0治疗后1个月61.5±4.9 50.9±24.3 47.9±37.2 62.6±35.7 67.8±38.7治疗后6个月40.5±11.2 45.6±7.7 32.3±14.7 58.7±15.5 58.1±23.7 F值 10.013 7.322 9.023 9.894 9.231 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 治疗前后自身抗体变化 治疗前IgG、IgM分别为(20.5±4.4)g/L和(4.5±2.2)g/L，治疗24 w后为(17.7±2.6)g/L和(4.1±2.3)g/L，治疗前后无统计学差异(P＞0.05);治疗后，AMA滴度转阴为63.7%，下降18.3%，无变化为18.0%。

3 讨论

自身免疫性肝病是一组由自身免疫反应介导的慢性肝胆系统炎症性疾病，AIH是一种累及肝脏实质的疾病，无明确形态，临床上AIH以波动性黄疸、高-球蛋白血症、循环中存在自身抗体、女性易患等为特点〔2，3〕，该病一般对糖皮质激素治疗应答良好。PBC主要影响中年妇女。表现为小叶间胆管慢性非化脓性炎症和肉芽肿性破坏，并导致进行性胆管消失。其后的胆汁淤积一般缓慢进展、进而发生纤维化、肝硬化最终肝衰竭〔4〕。目前，PBC患者一般尚无症状，进行常规检查时发现肝脏生化检查异常和(或)血清AMA阳性时作出诊断。PSC是以肝内和肝外胆管进行性炎症、阻塞和纤维化为特征的慢性进行性肝脏疾病。胆管广泛狭窄间隔以正常或扩张的段产生了胆管造影术中的特征性串珠症。近年来报道〔5，6〕，上述三种疾病发病率均呈上升趋势，并且因无明显临床特征，诊断率不高。

本研究结果发与国外报道〔7〕一致。其中AIH患者主要并发症以黄疸为主，这主要是由于AIH是肝实质病变，往往出现胆管异常，因此黄疸发生率偏高。而PBC和PSC不良反应主要以乏力为主，此外腹胀、食欲不振等不良反应发病率也较高〔8〕，这说明老年自身免疫性肝病患者常伴有各种并发症，给临床治疗带来一定困难。通常采用血清生化、免疫检查对自身免疫性肝病进行诊断。本研究结果提示ANA、ANCA可以作为自身免疫性肝病检测的重要指标。

对于自身免疫性肝病的临床治疗，目前仍无统一方法。有研究证实糖皮质激素对AIH和PBC的疗效明显，可以显著改善患者肝细胞功能和炎症活动度，降低细胞水肿;熊去氧胆酸是亲水胆酸，临床上广泛用于PBC和PSC的治疗，可以改善患者的症状，增加胆汁酸的排泄，但老年患者往往不能耐受激素治疗的副作用。而本研究结果说明泼尼松(强的松)联合熊去氧胆酸可以明显改善肝脏生化学指标，对免疫学指标如IgG、IgM无明显影响。

综上所述，老年自身免疫性肝病患者有自身的特点，抗体检测在各分型的诊断鉴别中有着重要作用，化浊解毒中药联合熊去氧胆酸治疗老年自身免疫性肝病疗效确切，值得临床推广应用。

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3 邱德凯.重视对自身免疫性肝病的早期诊断和治疗〔J〕.中华肝脏病杂志，2012;20(5):321-3.

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5 Tripathi D，Neuberger J.Autoimmune hepatitis and liver transplantation:indications，results，and management of recurrent disease〔J〕.Semin Liver Dis，2009;29(3):286-96.

6 荣义辉，游绍莉，刘鸿凌，等.566例隐源性肝炎病理学与临床分析〔J〕.中华肝脏病杂志，2012;20(4):300-3.

7 Vitfell-Pedersen J，Jorgensen MH，Müller K，et al.Autoimmune hepatitis in children in Eastern Denmark〔J〕.J Pediatric Gastroenterol Nutr，2012;55(4):376-9.

8 唐映梅，包维民，江洪娟，等.老年自身免疫性肝炎的临床及病理特点〔J〕. 中国老年学杂志，2011;31(18):3469-71.