肿瘤型人工关节的设计及临床应用

郭卫

（北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心，北京100044）

原发恶性骨肿瘤好发于儿童和青少年，是造成这一年龄段人群死亡和致残的重要因素。近二十年来，保肢已经逐渐成为原发肢体恶性骨肿瘤的主要手术方式。所谓保肢手术是指在彻底切除肢体肿瘤的前提下保留患者肢体及功能，是相对于截肢而言的一种新的治疗理念。恶性骨肿瘤瘤段截除后进行肢体功能的重建是一个复杂的系统工程，目前主要的重建方法是使用人工关节假体来恢复骨骼的连续性及关节功能。

近年来，肿瘤型人工假体在保肢手术中的应用逐年增多，人工假体重建虽然可以早期负重活动并且有着较好的术后功能，但采用肿瘤型人工关节假体重建肢体功能后也会带来诸多并发症，包括假体的松动、折断、感染等一系列的问题。如何不断改进人工假体的设计、生产是目前国际上的研究热点。感染是最难处理的并发症，近年来假体的发展并没有使感染率有所下降。无菌性松动的发生主要是因为存在应力遮挡或应力集中，通过假体设计的改进可以降低松动率，近年一种新型“加压式”肿瘤型人工假体通过避免应力遮挡取得了满意的短期随访结果。可延长假体逐渐成为儿童保肢治疗的首选，特别是近年来出现的无创可延长假体。目前每年仍有相当数量的肿瘤型人工假体翻修手术。假体固定方式（水泥或生物固定）仍然是该领域的热门话题，近年文献报道的水泥固定和生物固定的无菌性松动率都很低，哪种方法更有优势目前尚无定论。虽然人工假体在一些方面有着明显的优势，但在选择重建方式时还应注意有异体骨重建、金属假体-异体骨复合体或肿瘤骨灭活等多种重建方法可以选择，只有根据具体的病例选择恰当的重建方式才能取得最好的效果。

1 发展历史

20世纪70年代早期，随着在美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心进行的以阿霉素和大剂量甲氨蝶呤为主的化疗的出现，Ralph Marcove，Kenneth Francis和Hugh Watts等外科医生开始应用定制式假体重建肿瘤切除后骨缺损，这标志着骨肿瘤领域保肢治疗的开始。保肢治疗的发展是多学科共同发展的结果，其中包括对肿瘤生物学深入的理解，新辅助化疗的出现，准确的影像学技术，日臻成熟的外科技术，材料科学的发展，人工假体设计逐步完善等等。这些学科的发展使得恶性骨肿瘤的保肢治疗在20世纪70年代末逐渐完善。保肢治疗中常见的重建方式有异体骨移植（allograft），自体骨移植（autograft），人工假体重建（endoprosthesis）以及异体/自体骨人工假体复合重建（allo/autograft prosthesis composite,APC）。最初用于肿瘤切除后大段骨缺损重建的肿瘤型人工假体是定制式的（custom-made endoprosthesis），但是由于手术数量的增多，术前等待时间较长，术中需要对尺寸进行调整等的原因，假体厂商逐渐开始预先制作不同规格的定制式人工假体。

随后在20世纪80年代初期，出现了组配式假体（modular endoprosthesis）。同时期肿瘤假体的主要发展是出现了生物固定技术，其中以Kotz设计的KMFTR假体（Kotz Modular Femur&Tibia Resection System）为代表，该设计即是美国Stryker公司的HMRS（Howmedica Modular Resection System）产品的前身[39]。组配式假体的设计特点是尺寸较小，术中根据截骨长度及患者骨骼特点现场组装合适规格的假体。由于组配式假体的优点十分突出，所以成目前肿瘤型人工关节的主流设计。但是对于某些特殊病例，如需要特殊规格的假体柄或特殊规格的假体，定制式假体作为组配式假体的补充目前仍然保留。近10年来，国外组配式假体的使用数量明显高于定制式假体。组配式假体的优点还有翻修时仅更换受损部件，可以延长假体长度减少肢体短缩等。

20世纪70年代末至80年代中期使用的膝关节肿瘤型人工假体的关节部分主要是单纯铰链式结构（simple hinge），由于随访发现无菌性松动发生率较高，此外随着人们对膝关节生物力学认识的逐渐深入，80年代中期开始出现了旋转铰链式肿瘤膝关节（rotating-hinge），Eckardt等在1987年最先报告了旋转铰链式膝关节用于保肢重建的早期随访结果，并证明无菌性松动发生率大大降低。目前肿瘤型假体主要采用旋转铰链式结构[1]。

2 现状

近年的文献报道均认为金属假体重建是肿瘤切除后大段骨缺损重建的首选方法[7,10,11,24]，金属假体重建的优点包括：术后即刻稳定及早期负重活动，较好的短期及长期术后功能[2]。最重要的是感染等并发症的发生率较异体骨重建低。对于股骨上段，股骨下段，胫骨上段，肱骨上段及肩胛骨进行人工假体重建是十分可靠的，目前重建较困难的部位是胫骨上段和髋臼。术后早期人工假体可以提供可靠稳定的重建，但随着患者生存期的逐渐延长，假体失败率仍然较高[13]。

2.1 假体预后

近年来，大多数论文聚焦在金属假体的随访结果上。不同的文献对于假体失败的定义不同，从而在统计假体生存率方面又一定差异。大多数文献对于假体失败的定义是：任何原因导致的部分或整个假体需要进行翻修。近两年发表的文献中，假体5年生存率为65%～94%[5-14]。假体部位是决定假体生存率的主要因素，肱骨近端假体的生存率最高[5,8,11]，股骨远端假体5年生存率为88%～93%[2,15]，胫骨近端假体5年生存率是58%[15]。

Bickels等[2]报告了110例股骨下段肿瘤型假体的2年短期随访结果。110例中，73例应用组配式假体，所有假体均为水泥型旋转铰链式假体。主要并发症是深部感染（5.4%）和无菌性松动（5.4%）。假体5年和10年生存率分别是93%和88%。总的保肢率是96%，功能优良率为85%。有报道1991～1999年54例应用Finn旋转铰链式膝关节长期随访结果。所有假体均为水泥型假体，7例折断，2例感染，1例无菌性松动。41例（76%）不需再次手术。MSTS中位分数是84%。利用人工假体对异体骨重建失败的病例进行翻修，术后平均随访77个月，假体的5年生存率92%。国内肿瘤型假体随访结果为3年生存率81.8%[3]，5年生存率65%[16]。

2.2 术后功能

文献中关于保肢术后患肢功能结果的报道较多[5,6,8-10,12,13,16-20]，但目前仍缺乏循证医学前瞻性和系统性结果。目前各篇报道中都有相当数目的病例无法得到最后的功能评分。绝大多数的功能评价采用MSTS 1987或MSTS 1993年系统[21]。MSTS评分系统是医生进行的评分，结果受主观因素影响。患者自己进行的评分如多伦多保肢评分（Toronto Extremity Salvage Score,TESS）作为有效的功能评定手段也应作为重要的参考26。文献报道的肱骨上段假体重建术后MSTS评分为60%～78%[5,8,11,18]，股骨上段60%～73%[5,6,11,12]，股骨下段 66%～85%[5,12,13,17-19]，胫骨上段74%～83%[5,9,11,12]。关节外切除总体上功能低于关节内切除[5]。

2.3 并发症

随着外科技术的逐渐成熟，假体设计的不断改进，人工材料的不断发展肿瘤型人工假体发展经历了不同阶段，每个阶段的主要并发症有所不同：在1980年以前大段金属假体重建应用较少，主要的并发症为机械性失败和感染；从80年代初到90年代中期，由于肿瘤型人工假体的大量使用，人们积累了较多的经验，对假体设计进行了改进，主要的并发症为无菌性松动；90年代末至今，人们通过各种方法降低了无菌性松动的发生率，感染又再次成为目前导致假体重建失败的主要原因。

2.3.1 感染：预防和治疗假体感染仍然是保肢治疗中一个棘手的问题。感染是大多数近期文献报道的假体失败的主要原因[5,10,11,23,24]。感染是继局部复发导致保肢术后截肢的第二位原因[4,25]。近期的文献中假体感染的发生率是5.2%～12%[5,10-12,18,19]。近年来假体感染率没有明显降低[4]。胫骨上段假体发生感染的几率最高[9,11]，肱骨近端最低[8,11]。此外儿童患者进行假体延长手术会导致感染率增加[26]。有文献报道化疗会使感染率增加[7]，但也有文献报道化疗并未增加感染率[26]。感染进行翻修手术的成功率是70%[26]。对大多数的感染病例，二期翻修是最可能治愈感染的方法[27]。再次植入假体应当在化疗结束后。有人提出了肿瘤型人工假体感染的治疗策略[27,28]。实际上除初次手术的腓肠肌肌瓣转移外，在翻修手术时为改善软组织覆盖条件进行游离肌瓣的转移是十分必要的[27-29]。

2.3.2 无菌性松动：无菌性松动仍是假体重建主要的并发症[4-13,24]。近年报道的无菌性松动发生率从0%～56%[9,12-14,24]。其发生率与假体部位有关，不同文献报道的结果不同。总体来说，胫骨上段假体失败率最高，肱骨上段假体预后最好。有关假体松动文献中引用较多的是Unwin在1996年发表的一篇文章，通过对1001例定制式假体进行随访，预计10年股骨上段无菌性松动发生率为6.2%，股骨下段为32.6%，胫骨上段为42.0%。并且大多数松动见于术后第3～8年[30]。

近年一些大宗病例报道所有随访病例均无无菌性松动发生[4,6,10,11]，这与传统观点不符，以前发表的文献均报道有术后2年内发生无菌性松动的病例。这可能是由于假体设计的改进和固定方式的选择，如选用水泥型柄，腓肠肌肌瓣转移覆盖胫骨假体，宿主骨与假体连接处的植骨以增加皮质外骨桥的形成，因为皮质外骨桥的形成可以阻止假体碎屑进入骨-假体界面，从而达到预防无菌性松动的目的[31]。此外，无菌性松动在儿童患者发生率明显高于成人[14,17,26]。目前有的观点认为无菌性松动是导致假体出现并发症的过程而非结果，如果不积极处理无菌性松动势必会导致衬垫磨损，假体折断等机械性并发症。

2.3.3 假体折断：假体折断部位多发生在假体柄骨内固定部分与骨外假体段的交界处（假体柄根部）。该类型折断与假体材料质量及假体柄的粗细有关。一般来讲，膝关节周围假体柄根部的直径不应小于12 mm。发生折断的假体多为股骨远端假体，可能与股骨远端切除范围广，膝关节侧附韧带不能保留，人工假体应力过大有关。

2.3.4 聚乙烯衬垫磨损：随着使用时间的延长，聚乙烯衬垫磨损的发生率也在增加，单纯铰链式假体较旋转铰链式假体聚乙烯衬垫磨损发生率更高[4,7,24]。Myers等[4]在对335例股骨下段假体重建病例的长期随访中发现，55例需要更换衬垫，并且初次术后平均更换衬垫的时间是11年，有些患者可能需要多次更换，并建议要积极更换衬垫，否则会导致无菌性松动等其他并发症。

2.3.5 脱位：髋关节脱位是股骨上段假体最常见的并发症，脱位率为11%～15%[32]。目前一般采用双动头进行股骨上段髋关节重建，并且不常规进行髋臼成型，常规保留髋关节囊，此外可通过局部肌肉重建以加强髋关节稳定性，保留髋关节囊并没有使肿瘤的复发率增高[33,34]。

膝关节肿瘤型假体脱位发生率较低，主要与假体设计有关，目前大多数厂家生产的假体胫骨部件均按膝关节牵开≥39 mm才发生脱位的设计标准制作的，Eckardt通过对美国目前常见的6种假体胫骨旋转部件进行生物力学分析发现，胫骨侧部件如果长度＜4.5 cm有更高的脱位危险，这类胫骨部件不应用于软组织广泛切除的肿瘤患者[35]。

2.3.6 其他：髌骨并发症容易被忽视。Schwab等[36]对27例股骨下段旋转铰链式膝关节随访发现出现髌骨并发症的有15例（63%），包括11例为髌骨撞击，2例髌骨骨折，2例骨坏死。髌骨撞击主要是髌骨与胫骨侧的防过伸装置撞击，发生髌骨撞击的患者髌腱长度与髌腱附着点高度（即膝关节X线侧位相胫骨关节面切线与胫骨结节的距离）比值平均为0.9明显低于无撞击的患者的1.4。低位髌骨的术后功能较正常位置髌骨术后功能差。对于髌骨原因引起的膝关节疼痛患者，在翻修或其他原因需要再次手术时进行髌骨表面置换来缓解症状。

3 热点问题

3.1 固定方式

目前尚无法比较水泥固定与生物固定哪种方法更好。一些文献报道水泥型假体的随访结果很好[5-8,10-12,14,18,19,23,24]，同时生物固定结果也令人满意[5,9,37]。目前为止还没有文献报道过同种假体随机使用两种固定方式的临床研究。也没有充分的证据表明何种固定方式对于翻修手术更为容易。

水泥型假体的无菌性松动发生率近年来有所下降，旋转铰链式假体在骨-假体或水泥-假体界面的应力明显低于单纯铰链式设计。此外将假体与骨连接处假体领部设计为HA喷涂能有效减少无菌性松动的发生率[4,7]。有文献报道非传统骨水泥固定方法较传统的骨水泥固定方法有着更低的无菌性松动发生率[10,11,19]。传统的骨水泥固定方法是髓腔扩髓直径大于假体柄3～4 mm，使得假体柄周围有2 mm厚的水泥[10,12,24]，而此种非传统骨水泥固定技术是将髓腔扩髓至正好与假体柄粗细相同的尺寸，在水泥固定前插入假体就能获得稳定的固定，随后用水泥填充假体与骨骼之间的微小间隙以获得更为坚实的固定。这种固定方法的优点是可以使用直径更粗的假体柄，从而降低假体柄折断的危险，此外还可以保留更多的骨量。Menendez[2]对96例股骨近端水泥型假体平均随访18个月未发现无菌性松动，Morgan[14]对143例股骨远端随访也未发现松动。

假体的设计较固定技术更为重要，Grimer[23]最近报道了一种新型股骨远端固定技术即加压假体（美国印第安纳Biomet公司）的初步临床结果，该假体利

3.2 儿童型肿瘤关节

儿童膝关节周围肿瘤切除术后重建是目前骨肿瘤领域的研究热点，国内外学者在假体设计和手术方式的选择方面进行了很多大胆尝试。

3.2.1 可延长假体：儿童保肢术后肢体不等长是近年来保肢治疗的热点问题。随着可延长假体设计的不断改进，假体植入后可通过调节假体的长度解决肢体不等长的问题。可延长假体经历了有创延长、微创延长及无创延长的发展阶段。可延长假体最早应用于1976年，第一代可延长假体的代表有英国的SEER假体（Stanmore Extensible Endoprosthetic Replacement）。先后经历了蜗杆驱动假体，钨球填充假体（1982年），C形套领假体（1988年），微创假体（1993年）的发展。第二代为组配式假体，典型的假体为HMRS。此后出现了自动可延长假体，延长机制是膝关节屈曲运动带动棘轮装置，通过螺杆来延长假体。随后出现了Phenix无创可延长假体，该假体最早由法国人发明，20世纪90年代后经多次改进，现商品名为Repiphysis（美国Wright公司）。该可延长假体通过体外电磁场作用的不同机制使假体延长。

目前主要应用的是微创或无创可延长假体。选择可延长假体的指征是：预计下肢肢体短缩＞3 cm，上肢短缩＞5 cm。对于年龄＞11岁的女孩和＞13岁的男孩一般不需要选择可延长假体重建，因为他们可以通过选择略长的假体，且对侧未受累关节面使用细柄生物固定假体（对骨骺生长影响很小）[26]。无创可延长假体的缺点是只能利用水泥固定方式，因为生物固定时锤子剧烈撞击假体可以损坏延长装置，此外使用无创可延长假体患者无法进行MR检查，因为MR检查的磁场会影响延长装置。

该类假体的主要问题是无菌性松动，这是因为患儿骨骼的生长会使得骨骼横径及髓腔的横径增大，此外还有儿童活动量较大。如果患儿成年后出用弹簧产生的压力作用于截骨断端，避免应力遮挡，假体近端采用锁针固定。假体领部采用羟基磷灰石喷涂设计使骨易于长入。胫骨侧采用水泥固定。该假体临床效果需进一步长期随访，但早期结果令人满意。

O'Donnell[38]最近报道了化疗会影响骨的重构。目前已证实化疗会导致更高的假体并发症发生率，但还没有发现客观证据表明化疗对骨的重构有影响。化疗对骨愈合的影响为不同病例选择合适的固定方式提供了有意义的参考。现无菌性松动一般应当将可延长假体换成普通成人型假体。此外关节僵直仍然是要面临的另一主要问题（股骨远端发生率是13%，胫骨上段发生率是31%），主要是在有创可延长假体重建的患者中，造成僵直的原因一方面是多次手术使得伤口瘢痕挛缩较重，康复锻炼困难；另一方面是由于肢体延长后屈膝时髌腱及股四头肌肌腱长度相对缩短，无法屈曲。所以一般建议每次延长不超过6 mm，最多不超过10 mm。此外关节僵直有可能是低度感染的早期症状，应当引起重视。虽然目前很多微创延长代替了传统的开放式延长，但仍然会增加患者的感染几率，人工假体置换后再次进行有创手术发生感染的几率为10年21%，传统开放式延长手术比微创延长手术导致感染的几率更高（分别是27%和8%）。胫骨上段可延长假体重建的感染几率仍然是所有部位最高的（68%）。

另外一个假体设计进展是生物型保留关节面无创可延长假体，假体与保留关节面一端通过羟基磷灰石喷面和小的固定螺钉固定[37]。这样就可以保留患侧关节面。

3.2.2 半关节假体：北京大学人民医院在2002年开始设计应用儿童股骨远端或胫骨近端半关节假体，这一技术很大程度地减少了患儿肢体的不等长，同时避免了灭活再植带来的复发风险，但半关节置换后的膝关节非常不稳定，即使长期佩戴护具仍可能发生膝关节半脱位以及假体松动（图1）。

3.2.3 儿童骨骺微创肿瘤型假体：2008年，北京大学人民医院设计的儿童骨骺微创肿瘤型假体投入临床使用并取得良好效果（图2），由于胫骨假体柄设计为9 mm，因而患儿胫骨骨骺的生长能力得到最大限度的保留。20余例患者的使用结果显示，所有患者的胫骨侧生长均未受影响，与对侧胫骨保持了等长。说明儿童骨骺微创肿瘤型假体的使用，可以有效地降低患肢不等长的程度。但假体松动率仍不尽如人意。

图1 股骨远端和胫骨近端的儿童特制半关节假体

图2 儿童骨骺微创肿瘤型假体（2011年课题组专利产品）

图3 骨骺微创半限制型儿童肿瘤型膝关节假体

3.2.4 骨骺微创半限制性儿童肿瘤型膝关节假体：研究发现，假体柄折断和松动发生的主要原因是假体柄和骨之间界面的应力过大。目前临床广泛采用的旋转铰链式膝关节在膝关节活动过程中会对股骨和胫骨产生较大应力，长期大量活动容易导致假体松动，严重时需要再次行人工膝关节翻修术。尤其是在儿童、青少年中，由于膝关节活动量大以及骨骼的进一步生长，假体更容易提前松动7年北京大学人民医院设计了骨骺微创半限制性儿童肿瘤型膝关节假体（图3），该假体出于降低应力考虑，提出在儿童关节的连接部分采用半限制性设计，这样可以在关节活动时将假体柄的应力降为零，可以有效降低假体柄的松动、折断率。半限制性连接的设计对假体中心衬垫的要求非常高，通过CAD软件已完成10～12岁年龄组高稳定型聚乙烯衬垫设计。模拟半月板的高稳定型聚乙烯衬垫符合股骨曲面，应力分散，可以明显增加关节的稳定性。目前，已有10例患者使用了该型假体，只有1例患者出现半脱位，没有假体出现松动。由于随访时间尚短，还需要较长时间的观察。

3.3 新型肿瘤关节的设计

3.3.1 成人双动型肿瘤型人工膝关节（图4）的设计原理：本假体由股骨假体、胫骨垫、胫骨假体、三通、三通轴、双动内衬组成，也可以通过股骨或胫骨髓针与延长杆相连接，组成组配式股骨远端肿瘤型或胫骨近端肿瘤型膝关节假体。股骨假体和胫骨假体相连接的三通采用球形面配合，这种设计旨在减少膝关节活动过程中假体对股骨和胫骨的应力，减少并延缓假体的松动。另外，此假体除了通过三通轴的旋转铰链功能提供膝关节活动度，球面配合的双动内衬还可以提供少量额外的膝关节活动度，从而减少股骨假体与胫骨垫运动过程中的相互磨损。此双动型及关节假体采用两翼增强假体防止假体旋转。双动内衬与胫骨假体采用锥度压配防止脱位。

图4 成人双动型肿瘤型人工膝关节假体

3.3.2 应用效果：此假体以生物力学原理为基础，通过巧妙的机械设计防范，在实现了膝关节重建的同时，解决了旋转铰链式膝关节对股骨及胫骨应力较大以及膝关节活动度有限的缺点，有效地预防了假体的提前松动及再次翻修可能，延长了假体的适用寿命，扩大了人工膝关节置换术的适应证和适用人群。此假体是全膝关节置换术、人工膝关节翻修术、股骨远端及胫骨近端肿瘤切除后膝关节重建的可靠选择。

[1]Robert P,Chan D,Grimer RJ,et al.Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumors.J Bone Joint Surg Br,1991,73:762-769.

[2]Bickels J,Wittig JC,Kollender Y,et al.Distal femur resection with endoprosthetic reconstruction:a long-term followup study.Clin Orthop Relat Res,2002,400:225-235.

[3]Wang J,Temple HT,Pitcher JD,et al.Salvage of failed massive allograft reconstruction with endoprosthesis.Clin Orthop Relat Res,2006,443:296-301.

[4]Myers GJ,Abudu AT,Carter SR,et al.Endoprosthetic replacement of the distal femur for bone tumours.J Bone Joint Surg Br,2007,89(4):521-526.

[5]Gosheger G,Gebert C,Ahrens H,et al.Endoprosthetic reconstruction in 250 patients with sarcoma.Clin Orthop Relat Res,2006,450:164-171.

[6]Menendez LR,Ahlmann ER,Kermani C,et al.Endoprosthetic reconstruction for neoplasms of the proximal femur.Clin Orthop Relat Res,2006,450:46-51.

[7]Maruthainar K,Dunstan ER,Hamilton PD,et al.Massive endoprostheses for giant cell tumours of the distal femur:a 12-year follow-up.Knee,2006,13:378-381.

[8]Mayilvahanan N,Paraskumar M,Sivaseelam A,et al.Custom megaprosthetic replacement for proximal humeral tumours.Int Orthop,2006,30:158-162.

[9]Flint MN,Griffin AM,Bell RS,et al.Aseptic loosening is uncommon with uncemented proximal tibia tumor prostheses.Clin Orthop Relat Res,2006,450:52-59.

[10]Sharma S,Turcotte RE,Isler MH,et al.Cemented rotating hinge endoprosthesis for limb salvage of distal femurtumors.Clin Orthop RelatRes,2006,450:28-32.

[11]Sharma S,Turcotte RE,Isler MH,et al.Experience with cemented large segment endoprostheses for tumors.Clin Orthop Relat Res,2007,459:54-59.

[12]Ahlmann ER,Menendez LR,Kermani C,et al.Survivorship and clinical outcome of modular endoprosthetic reconstruction for neoplastic disease of the lower limb.J Bone Joint Surg Br,2006,88(6):790-795.

[13]Berkson E,Ponnappan R,Galvin J,et al.Complications of modular oncology knee prostheses for sarcomas about the knee.J Knee Surg,2005,18(4):298-304.

[14]Morgan HD,Cizik AM,Leopold SS,et al.Survival of tumor megaprostheses replacements about the knee.Clin Orthop Relat Res,2006,450:39-45.

[15]Griffin AM,Parsons JA,Davis AM,et al.Uncemented tumor endoprostheses at the knee:root causes of failure.Clin Orthop Relat Res,2005,438:71-79.

[16]郭卫,姬涛,杨毅.肿瘤型人工关节重建下肢骨肉瘤切除后骨缺损.中国修复重建外科杂志,2006,20(10):970-974.

[17]Gupta A,Meswania J,Pollock R,et al.Non-invasive distal femoral expandable endoprosthesis for limb-salvage surgery in paediatric tumours.J Bone Joint Surg Br,2006,88(5):649-654.

[18]Agarwal M,Anchan C,Shah M,et al.Limb salvage surgery for osteosarcoma:effective low cost treatment.Clin Orthop Rel Res,2007,459:82-91.

[19]Langlais F,Belot N,Ropars M,et al.The long term results of press-fit cemented stems in total knee prostheses.J Bone Joint Surg Br,2006,88:1022-1026.

[20]Schwab JH,Agarwal P,Boland PJ,et al.Patellar complications following distal femoral replacement after bone tumor resection.J Bone Joint SurgAm,2006,88:22.230.

[21]Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system.Clin Orthop Relat Res,1993,286:241-246.

[22]Davis AM,Wright JG,Williams JI,et al.Development of a measure of physical function for patients with bone and soft tissue sarcoma.Qual Life Res,1996,5(5):508-516.

[23]Bhangu AA,Kramer MJ,Grimer RJ,et al.Early distal femoral endoprosthetic survival:cemented stems versus the Compress implant.Int Orthop,2006,30(6):465-472.

[24]Biau D,Faure F,Katsahian S,et al.Survival of total knee replacement with a megaprosthesis after bone tumor resection.J Bone Joint SurgAm,2006,88:1285-1293.

[25]Wirganowicz PC,Eckardt JJ,Dorey FJ,et al.Etiology and results of tumor endoprosthesis revision surgery in 64 patients.Clin Orthop Relat Res,1999,358:64-74.

[26]Abudu A,Grimer R,Tillman R,et al.The use of prostheses in skeletally immature patients.Orthop Clin North Am,2006,37(1):75-84.

[27]王现海,郭卫,杨荣利,等.四肢肿瘤型关节假体置换术后深部感染的治疗对策.中国骨肿瘤骨病,2007,6(4):196-200.

[28]Hardes J,Gebert C,Schwappach A,et al.Characteristics and outcome of infections associated with tumor endoprostheses.Arch Orthop Trauma Surg,2006,126:289-296.

[29]Manoso MW,Boland PJ,Healey JH,et al.Limb salvage of infected knee reconstructions for cancer with staged revision and free tissue transfer.Ann Plast Surg,2006,56:532-535.

[30]Unwin PS,Cannon SR,Grimer RJ,et al.Aseptic loosening in cemented custom-made prosthetic replacements for bone tumors of the lower limb.J Bone Joint Surg Br,1996,78(1):5-13.

[31]Ward WG,Johnston KS,Dorey FJ,et al.Extramedullary porous coating to prevent diaphyseal osteolysis and radiolucent lines around proximal tibial replacements.J Bone Joint SurgAm,1993,75:976-987.

[32]Kabukcuoglu Y,Grimer RJ,Tilman RM,et al.Endoprosthetic replacement for primary malignant tumors of the proximal femur.Clin Orthop Relat Res,1999,358:8-14.

[33]Wodajo FM,Bickels J,Wittig J,et al.Complex reconstruction in the management of extremity sarcomas.Curr Opin Oncol,2003,15(4):304-312.

[34]Bickels J,Meller I,Henshaw RM,et al.Reconstruction of hip stability after proximal and total femur resections.Clin Orthop Relat Res,2000,375:218-230.

[35]Ward WG,Haight D,Ritchie P,et al.Dislocation of rotating hinge total knee prostheses:A biomechanical analysis.J Bone Joint SurgAm,2003,85-A(3):448-453.

[36]Schwab JH,Agarwal P,Boland PJ,et al.Patellar complications following distal femoral replacement after bone tumor resection.J Bone Joint SurgAm,2006,88:22.230.

[37]Gupta A,Pollock R,Cannon SR,et al.A knee-sparing distal femoral endoprosthesis using hydroxyapatite-coated extracortical plates.Preliminary results.J Bone Joint Surg Br,2006,88(10):1367-1372.

[38]Avedian RS,Goldsby RE,Kramer MJ,et al.Effects of chemotherapy on initial compressive osseointegration of tumor endoprostheses.Clin Orthop Rel Res,2007,459:48-53.

[39]Kotz R,Ritschi P,Trachtenbrodt J.A modular femur-tibia reconstruction system. Orthopaedics, 1986, 9(12):1639-1652.