全髋关节置换术后温哥华B型假体周围骨折的治疗

许飞 王义生

（河南大学附属郑州市第一人民医院骨科，郑州450052）

全髋关节置换术是目前最为成功有效的外科手术之一。假体周围骨折是全髋关节置换术后较难处理的并发症之一，且发病率有上升趋势[1]。假体周围骨折因存在假体而使传统内固定物难以固定[2]，且假体周围常伴有骨缺损及骨溶解，进一步增加了治疗难度。目前，国际上股骨假体周围骨折分型的首选方法为温哥华分型[3]，鉴于此类并发症逐渐增多，外科医师必须熟练掌握假体周围骨折的分型和治疗原则。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年1月至2011年1月我院收治全髋关节置换术后温哥华B型股骨假体周围骨折33例，男17例，女16例；年龄38～81岁，平均68.2岁；假体周围骨折发生时间为全髋关节置换术后3个月～15年；骨折原因：车祸伤13例，摔伤20例；初次全髋关节置换的病因：股骨颈骨折10例，股骨头坏死11例，强直性脊柱炎髋关节僵直12例；初次股骨侧假体固定类型：骨水泥型8例，生物型25例。其中1例因患侧股骨严重骨质疏松、假体周围骨折翻修术中扭转大腿时再次发生假体周围骨折；另32例由外院转来。33例均为温哥华B型假体周围骨折：B1型骨折组11例，术前Harris评分为36～75分，平均53.2分；B2型骨折组16例，术前Harris评分为34～63分，平均49.3分；B3型骨折6例，术前Harris评分为23～57分，平均48.5分（表1）。

1.2 手术方法

全麻下，按照温哥华分型对不同类型骨折采取不同的治疗方法（表1）：B1型骨折组11例，行切开复位钢丝捆扎固定或接骨板固定+异体皮质骨板植骨。B2型骨折组16例，其中1例翻修术中即刻发现假体周围骨折，保留已经置入的假体，采用记忆合金环抱器固定股骨骨折+大量植骨；另15例手术取出原固定假体，采用长柄全涂层假体联合钢丝捆扎+局部异体松质骨植骨（图1），假体柄远端超过骨折端的长度为该处股骨直径的2倍以上。B3型骨折组6例，4例采用长柄生物型假体，2例采用组配型假体，髓腔内采用异体松质骨颗粒打压植骨，结合同种异体骨板联合钢丝捆扎翻修，假体柄远端超过骨折端的长度为该处股骨直径的2倍以上（图2）。

1.3 术后处理

术后切口内放置引流管，24～48 h拔除，合理应用抗生素，患肢保持外展中立位，两腿之间梯形枕固定。术后第1 d即开始股四头肌等长收缩锻炼，根据手术情况1～3周后扶拐下床进行康复功能锻炼。术后3、6、9、12个月复查，之后每半年复查1次，进行影像学资料对比和Harris评分综合评估[4]。

表1 BB 11、 BB 22、 BB 33型骨折组的一般资料和治疗方法

2 结果

全部患者获得随访，随访时间为0.5～5.5年，平均3.6年。髋关节功能恢复良好，骨折愈合，对位对线良好。骨折愈合时间为3～22个月，平均6.5个月。术后所有患者均达到屈髋90°，外展40°，后伸0°～10°。B1型骨折组中1例术后因跌伤致再次骨折行二次翻修手术，末次随访时Harris评分为82～96分，平均91.2分；B2型骨折组中1例患者术后3年出现假体松动下沉，择期行二次翻修手术治疗，末次随访时Harris评分为76～92分，平均87.0分；B3型骨折组中1例患者3个月出现移植骨排异反应及感染症状，反复抗感染治疗不能缓解，再次手术取出同种异体骨板，抗生素治疗后症状缓解，末次随访时Harris评分为66～80分，平均71.5分。无一例出现深静脉血栓形成、神经损伤等并发症。

3 讨论

股骨假体周围骨折是全髋关节置换术后的并发症之一。温哥华分型[5]参照骨折部位、假体稳定性和假体柄周围骨量分为3型：A型为转子间区域骨折；B型为转子下至股骨柄尖端周围的骨折；C型为远离股骨柄假体远端的骨折。其中B型又分为B1型，假体固定牢固；B2型，假体出现松动，但股骨骨量尚可；B3型，假体松动，并发股骨骨量丢失如骨溶解或粉碎性骨折。B型骨折发生率最高，由于涉及假体柄的稳定性和假体柄周围骨量的缺失，温哥华B型骨折一直是临床上治疗的难题。临床上要根据分型的不同选择对应的治疗措施，以求取得最佳的治疗效果。

3.1 B1型骨折

建议行切开复位内固定+异体皮质骨板植骨。内固定方法可选用钢丝捆扎[6]、钢缆接骨板、锁定接骨板内固定或单纯皮质骨板。Dall-Miles钢缆接骨板系统[7]将钢缆固定在接骨板上，使骨与接骨板的固定更加稳定。也有学者主张Mennen接骨板固定结合异体皮质骨板作为生物接骨板单独使用。文献报道使用接骨板内固定治疗B1型骨折的失败率高，主要因为内固定断裂、骨折内翻畸形愈合或不愈合[8]。本研究中B1型骨折组11例，行切开复位钢丝捆扎固定或接骨板固定+异体皮质骨板。术后1例因跌伤致再次假体周围骨折行手术治疗，术后骨质愈合良好。

3.2 B2型骨折

建议使用非骨水泥型假体柄+异体松质骨打压植骨[9]。手术常采用大腿外侧延长切口，并行经股骨转子截骨暴露，可快速取出假体柄和骨水泥，有利于髓腔的准备和假体周围骨折的固定，促进近端骨组织的重建，术后骨折不愈合率低。非骨水泥型假体柄超过骨折远侧末端的部分至少要达到股骨直径的2倍以上，以防止应力集中[10]。髓腔内需行异体松质骨颗粒打压植骨，以提高假体柄固定强度和皮质骨骨量。在股骨外可加用异体骨板结合钢缆环扎固定增强股骨的抗旋转及稳定性。本研究中B2型骨折组16例，其中1例术中发生B2型骨折，采用记忆合金股骨环抱器固定股骨骨折端，并行大量植骨；15例取出原假体后使用加长生物型远端固定假体柄联合钢丝捆扎，辅以局部异体松质骨治疗，均获得满意疗效。术后1例出现假体松动下沉，择期再次行翻修手术治疗。也可根据术者习惯选择使用骨水泥型假体[11,12]。Howie等[13]认为，对于老年骨质疏松患者，尤其是针对感染翻修手术，选用高抛光锥形骨水泥型假体有明显优势。

3.3 B3型骨折

由于假体柄松动，假体柄周围骨量丢失，股骨骨皮质变薄、硬化，手术风险增高[14]。大多学者倾向于在股骨翻修术中采用非骨水泥长柄翻修假体[15]。由于股骨生理弧度及前弓的存在，当长柄的股骨假体适应此弧度获得股骨远端固定后，近端的股骨柄、颈常发生扭转，难以获得正常范围的股骨颈前倾和偏心距。S-ROM等组配式股骨假体可以很好地解决这一问题[16]。对于严重的股骨近端骨缺损尤其是小转子下缺损的患者推荐使用组配式假体[17]，如肿瘤假体或定制假体。翁习生等[18]采用组合式假体翻修10例12髋，随访时间为6～24个月，平均13.5个月，无一例发生感染或髋关节脱位。本研究B3型骨折组6例，其中4例采用长柄生物型假体，2例采用组配型假体，联合钢丝捆扎翻修，髓腔内采用异体骨颗粒骨打压植骨术，骨折愈合好。同时建议翻修术固定时行异体皮质骨板结合钢丝捆扎固定及髓腔内松质骨粒植骨，以提高假体柄固定的强度及股骨侧皮质骨骨量[19,20]。本研究B3型骨折组中1例术后半年出现移植骨排异反应及感染，经治疗不能缓解，再次手术取出异体骨板，抗生素治疗后症状缓解。

假体周围骨折患者往往合并股骨侧骨缺损。对于股骨假体松动及缺损，临床上多采用改良的Pa-prosky分型[21]。临床上处理假体周围骨折要兼顾两种分型综合评估。建议使用异体皮质骨板增加骨强度和骨量，以避免术后骨折。异体皮质骨板在假体柄周围骨折中的应用前景可观，但异种骨潜在的免疫原性及疾病传播风险仍值得警惕。

术中、术后髋关节假体周围骨折的诊疗需要对骨折的危险因素、临床分型有深入了解，正确选择治疗方法，采取合适的手术措施，评估局部骨质情况，术中选择适当的长柄假体使其超过缺损部位，使用异体皮质骨板增加骨的强度，以求获得最佳的治疗效果[22,23]。

[1]Lewallen DG,Berry DJ.Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty:treatment and results to date.Instr Course Lect,1998,47:243-249.

[2]Corten K,Vanrykel F.An algorithm for the surgical treatment of periprosthetic fractures of the femur around a well-fixed femoral component.J Bone Joint Surg Br,2009,91(11):1424-1430.

[3]Masri BA,Meek RM,Duncan CP.Periprosthetic fractures evaluation and treatment.Clin Orthop Relat Res,2004,(420):80-95.

[4]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint SurgAm,1969,51(4):737-755.

[5]Brady OH,Garbuz DS,Masri BA,et al.Classification of the hip.Orthop Clin NorthAm,1999,30(2):215-220.

[6]Lindahl H,Garellick G,Regner H,et al.Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures.J Bone Joint SurgAm,2006,88(6):1215-1222.

[7]Tsiridis E,Haddad FS,Gie GA.Dall-Miles plates for periprosthetic femoral fractures.A critical review of 16 cases.Injury,2003,34(2):107-110.

[8]Noorda RJ,Wuisman PI.Mennen plate fixation for the treatment of periprosthetic femoral fractures:a multicenter study of thirty six fractures.Bone Joint Surg Am,2003,85(11):2211-2215.

[9]Ullmark G,Nilsson O.Impacted corticocancellous allografts recoil and strenth.Arthroplasty,1999,14(8):1019-1023.

[10]Reikeras O,Gunderson RB.Excellent results with femoral revision surgery using an extensively hydroxyapatitecoated stem:59 patients followed for 10-16 years.Acta Orthop,2006,77(1):98-103.

[11]Wraighte PJ,Howard PW.Femoral impaction bone allografting with an Exeter cemented collarless,polished,tapered stem in revision hip replacement:a mean follow-up of 10.5 years.J Bone Joint Surg Br,2008,90(8):1000-1004.

[12]Kerboull L,Hamadouche M,Kerboull M.Impaction grafting in association with the Charnley-Kerboull cemented femoral component:operative technique and two-to 16-year follow-upresults.JBoneJointSurgBr,2009,91(3):304-309.

[13]Howie DW,Wimhurst JA,McGee MA,et al.Revision total hip replacement using cemented collarless double-tapered femoralcomponents.JBoneJointSurg,2007,89(7):879-886.

[14]Klein GR,Parvizi J,Rapuri V,et al.Proximal femoral replacement for the treatment of periprosthetic fractures.J Bone Joint SurgAm,2005,87(8):1777-1781.

[15]Babis GC,Sakellariou VI,O'Connor MI,et al.Proximal femoral allograft-prosthesis composites in revision hip replacement:a 12-year follow-up study.J Bone Joint Surg Br,2010,92(3):349-355.

[16]Sewell MD,Hanna SA,Carrington RW,et al.Modular proximal femoral replacement in salvage hip surgery for non-neoplastic conditions.Acta Orthop Belg,2010,76(4):493-502.

[17]Park YS,Moon YW,Lim SJ,et al.Revision total hip arthroplasty using a fluted and tapered modular distal fixation stem with and without extended trochanteric osteotomy.Arthroplasty,2007,22(7):993-999.

[18]翁习生,李军伟,邱贵兴,等.组合式翻修股骨假体在人工全髋关节翻修术中的初步应用.中国医学科学院学报,2004,26(2):182-187.

[19]Font-Vizcarra L,Fernandez-Valencia JA,Gallart X,et al.Cortical strut allograft as an adjunct to plate fication for periprosthetic fractures of the femur.Hip Int,2010,20(1):43-49.

[20]Lee GC,Nelson CL,Virmani S,et al.Management of periprosthetic femur fractures with severe bone loss using impaction bone grafting technique.J Arthroplasty,2010,25(3):405-409.

[21]Della Valle CJ，Paprosky WG.The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification.Clin Orthop Relat Res,2004,(420):55-62.

[22]丛锐军,刘伟,李晓华,等.全髋置换术后股骨假体周围骨折的治疗.中国骨与关节外科,2009,2(6):434-437.

[23]杨波,吴杰,喻飞,等.人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗体会.中国骨与关节外科,2011,4(2):110-113.