DHS和解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

周志刚，彭成忠，张勇军

(湖南师范大学附属湘东医院骨外科，湖南 醴陵 412200)

股骨粗隆区骨折是老年人常见的骨折，随着我国社会日趋老年化及老年人均寿命的延长，骨质疏松人数的不断增加，老年人股骨粗隆区骨折的机率不断的上升。有文献报道，传统的保守治疗死亡率高，因此，目前多主张采用手术治疗[1]。随着内固定系统的发展，内置物的种类繁多。近年来，DHS 一直被人们认作是治疗股骨粗隆区骨折的金标准[2-3]。因而本院选择了一部分股骨粗隆区骨折的患者接受LCP 内固定系统治疗，并与DHS组进行疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院自2010年5月～2012年2月共接收并手术治疗股骨粗隆区骨折患着53例。其中摔伤39例，交通事故伤5例，高处坠落伤7例，其他2例。骨折按AO 分型，A1 型19例，A2 型23例，A3 型11例，根据内置物不同分为A、B 两组。A组28例(男12例，女16例)，年龄41～72 岁，平均64.2 岁，其中A1 型9例，A2 型14例，A3 型5例。B组25例(男14例，女11例)，年龄35～75 岁，平均61.5 岁，其中A1 型10例，A2 型9例，A3 型6例。两组病例选择时排除多发伤、病理性骨折及合并严重内科疾病的患者。

1.2 治疗及手术方法

1.2.1 术前准备

术前通常采用皮牵引对患肢制动，手术日一般为1～7天。对于患肢肿胀者使用脱水剂，术前一天使用抗生素。此外，对体质较差的患者增加营养支持以增强患者的手术耐受力。

1.2.2 手术方法

术中麻醉后患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高，在C 型臂X 线机透视辅助下对患肢进行伸直牵引、轻度内收内旋复位，并根据透视结果调整牵引、复位的力度。对于复位不满意着，行切开复位。切开时两组手术入路基本相同，为便于术中控制前倾角和安放内置物的位置，通常取自股骨大粗隆下2～3cm 作股骨外侧直切口，长10～15cm。具体的切口长度依照骨折形态及内置物长度来确定。A组切开皮肤、皮下及阔筋膜，分离股外侧肌暴露股骨。在股骨大粗隆下方3～4 cm 处，以135°角度导向器定位，由股骨外侧向股骨头颈方向钻入2 mm 克氏针，导针深度一般应达到股骨头软骨下骨质。用C 型臂X 线机透视导针位置满意后，选择合适长度的拉力螺钉拧入，安置接骨板同时拧入股骨干螺钉，最后放松患肢牵引，将连接部位的加压螺钉拧紧。大小粗隆间粉碎性骨折应尽量复位，内侧皮质不连续的小粗隆骨折应用长拉力螺钉固定，而大粗隆的骨折可视骨折的情况用螺钉或钢丝固定。B组显露股骨大粗隆和股骨上端，复位后选择合适长度的锁定接骨板，锁定板置于股骨大粗隆外侧，接骨板上端平股骨大粗隆上缘，然后用2 枚克氏针临时固定接骨板，透视并调整克氏针的位置及深度，满意后沿着克氏针扩孔、拧入3 枚锁定螺钉，暂时不拧紧。选择适合的锁定螺钉数，依次拧入股骨干螺钉，透视满意后拧紧股骨颈内锁定螺钉。两组复位内固定完成后，各方向活动患侧髋关节，确认内置物牢固程度，最后冲洗并闭合伤口，放置引流。麻醉苏醒及生命体征平稳后，安返病房。

1.2.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，复查凝血指标，应用肝素预防下肢血栓形成。原则上麻醉苏醒后立即鼓励并辅助患者足趾、踝关节主动活动及股四头肌的等长收缩锻炼。术后4～6天行患侧髋膝关节功能锻炼，3～4 周后可扶拐杖或助行器不负重行走，X 线显示骨折愈合后可逐渐负重行走。

1.2 观察指标

观察指标及疗效评定A、B 两组患者拆线出院后分别于术后1、2、3、6、12 及18月进行门诊复查、随访。术后一年根据Merled′ Aubingne-Postel 髋关节功能评分标准[4]：17～18 分为优，13～16 分为良，9～12 分为一般，8 分以下为差。优良率=(优+良)／每组例数×100%。

1.3 统计学处理

计量资料用均数±标准差表示，计量资料在检验方差齐性后选用两独立样本均数的t 检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及术中出血量的比较

分别于患者术后1、2、3、6、12、18 个月进行门诊复查与随访。A组手术时间及出血量分别108.6±25.5 min、330±195 mL，B组手术时间及出血量分别为99.8±26.1min、351±182 mL。两组比较无统计学意义(P＞0.05)。

表1 A、B 两组手术时间及术中出血量

2.2 手术方式疗效的比较

A组术后一年髋关节功能优13例、良9例、中4例、差2例，B组优11例、良8例、中5例、差1例。在随访中，A组有1例患者出现主钉松动；2例出现股骨干钉板松动，但骨折已愈合，均予以取出。B组出现1例接骨板断裂，3例钉板松动。两组患者均无髋内翻畸形。术后随访一年时髋关节功能优良率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 A、B 两组手术方式疗效的比较

3 讨论

股骨粗隆区骨折多发生于老年人，笔者统计了本组53例患者，年龄小于59 岁的仅占六分之一，且基本都是由于车祸或高处坠落所致。股骨粗隆区骨折不同于股骨颈骨折，此处肌肉附着多，血运丰富，因而很少有发生骨折不愈合的情况。一般只要内固定坚强，术后功能锻炼恰当，均可在术后3 个月左右愈合。但是，由于股骨粗隆区骨折多发生于老年患者，不管是否合并其他内科疾病，长期卧床相关并发症不容忽视，尤其是要预防深静脉血栓形成。因而，我们主张一旦麻醉苏醒就应该鼓励患者主动行踝、足趾活动及股四头肌等长舒缩等。此外，抗凝治疗不容忽视，尤其是存在血液高凝因素的患者。目前，股骨粗隆区骨折多主张手术治疗，行坚强的内固定，从而使得患者可以早日恢复健康[5]。

DHS和解剖型锁定钢板同属于髓外钉板内固定物，他们各自又具有不同的特点。我们在使用DHS时总结出以下特点：①滑动拉力螺钉和侧方套管钢板使股骨头颈段与股骨干固定一体，同时动力髋的设计遵循了AO 原则，其螺钉通过Ward 三角内以减少对分隔线的破坏，承担着一部分压力的负荷，符合人体生物力学原理，能有效防止髋内翻，并使粗隆部骨折有一个可靠的支架；②螺钉可在套筒内滑动，骨折端在负重情况下可自动加压，从而使得骨折两端稳定各自的位置，有益于促进骨折的愈合，进而可以降低骨折不愈合率；③螺钉靠套筒连接钢板从而固定外侧骨皮质，主要分担张应力传导，具有张力带作用。但如果内后侧支撑结构损伤严重，加之压力侧骨皮质不完整，负重时压力侧将失去支撑，从而支点内移，内固定物将失去张力带作用，将会导致钉板松动或断裂的可能性。④手术操作相对简单，术中出血少。

老年人常合并骨质疏松，在打入DHS 滑动螺钉时损失的骨量又较多，容易发生头钉拔出，同时拧钉时容易使得大粗隆下骨质发生劈裂。我们在操作中发现，由于螺纹钉在加压固定时，骨折断端有向外移位的趋势，从而增加了骨折端的不稳定性，DHS 独特的股骨颈单钉系统，其抗旋转的能力较弱，容易产生旋转移位，增加了髋内翻的风险[6]。因而多数学者选择在股骨粗隆区向股骨头内打入一枚拉力螺钉，以补充DSH的不足之处。

LCP 是根据股骨近端的形状来设计的，它遵循了BO 原则，较少剥离骨膜，并且能与骨面很好的服贴。这样不紧保留了骨质的血运，而且使得骨折端更加的稳定，有利于骨折的愈合。此外，多角度锁定螺钉对骨的把持作用增强，螺钉与钢板的扣锁形成一种牢固的框架结构，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，不再依靠钢板与骨面之间的摩擦力，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性[7]。LCP 系统另一个特点是多角度螺钉具有强大的抗拔出效力，更适合于骨质疏松的患者。与DHS 相比，其近端的三个钉孔呈三角形，天然的形成了三角形的稳定结构，能很好的抗旋转应力。但是，由于三孔位置及角度固定，无法变更位置，因而三枚螺钉只有固定作用而没有拉力作用。

在选用两种内置物时，我们的体会是：DHS和LCP 都是股骨粗隆间骨折有效内固定装置，各有优缺点，但LCP 能保证骨质疏松患者骨折对位的稳定，不易产生内固定物的松动及骨折术后错位，在治疗老年股骨粗隆间骨折时优于DHS[8]。因而，对于累及股骨大粗隆下DHS 进钉处的骨折及老年骨质疏松患者首选解剖型锁定钢板；大小粗隆及股骨距保存完整者选择DHS 内固定即可；对未造成冠状面骨折，大粗隆下和内、后侧皮质骨无严重缺损的股骨粗隆间骨折，采用DHS 或锁定钢板。

通过笔者回顾性分析两组资料，从手术时间、术中出血、关节功能优良率等方面得出，两种手术均有利于关节功能的重建与恢复，大大降低相关并发症的发生，临床疗效显著。手术方式的选择因人而异，要根据骨折的类型、骨质及病人的具体情况而定。更详细的分析有待于进一步的研究。

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