新辅助化疗在局部中晚期食管癌的临床疗效观察

何 通，王先毅，隆志泉，刘 雄，高远华，张 勇 (四川省绵阳市盐亭县肿瘤医院胸外科，四川 盐亭 621600)

食管癌是发生于食管上皮的恶性肿瘤，我国是食管癌的高发地区，其死亡率一直位居世界首位。资料统计食管癌的单纯放疗的中位生存期仅为6～12个月，5年生存率为10%。手术切除是目前唯一有可能治愈食管癌的方法。但单纯外科手术作为局部晚期食管癌的治疗方法常常无法获得根治性切除和长期生存。笔者对42例食管癌患者采用紫杉醇联合顺铂行术前新辅助化疗，与同期49例单纯手术治疗的患者进行近期对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:从我科2010年8月～2011年7月单组收治的91例患者中随机分出42例患者行术前新辅助化疗。其中男19例，女23例;年龄41～72岁，中位58岁。全部入组患者按AJCC/UICC 2009第7版分期均为Ⅱa～Ⅲc期。胸上段9例，胸中段21例，胸下段12例;病变长度2～3 cm 19例，3～5 cm 15例，5 cm以上8例。初治患者Kamofsky评分≥70。治疗前临床分期均按临床表现、体格检查、食管胃镜、胸部CT及食管钡餐X线摄片检查，无锁骨上淋巴结转移。经头颅CT、盆腹腔B超或CT、ECT检查排除重要器官的转移。治疗前的病理检查均证实为鳞状细胞癌。单纯手术组49例，在临床确诊后直接接受手术治疗。两组均定期复查。

1.2 治疗方法:术前采用新辅助化疗2～3个疗程，化疗方案采用紫杉醇联合顺铂。第1天采用紫杉醇175 mg/m2，第1～3天采用顺铂75 mg/m2联合化疗，21 d为1周期。化疗前要求白细胞(WBC)＞3.6×109/L，PLT＞75×109/L，肝肾功能正常。第2～3个疗程结束后休息3～4周行手术。治疗组和对照组均按左胸一切口，左颈、右胸、腹三切口实行手术，全部均采用管状胃成形，食管胃胸顶或颈部吻合，常规彻底清扫纵隔及各区域淋巴结。以术后标本病理检查切缘阴性作为根治性切除的判断依据。

1.3 疗效评价标准:完全缓解(R):病变完全消失;部分缓解(PR):病变缩小＞50%;进展(PD):病灶增大＞25%，或出现新病灶;稳定(SD):病灶缩小＜5%或增大＜25%。总缓解率=(CR+PR)÷100。

2 结果

2.1 化疗不良反应:治疗组患者均完成1～3个周期化疗(其中行2周期化疗36例，3周期化疗5例，1例无法耐受胃肠反应仅行1周期化疗)。化疗不良反应:主要为血液系统反应26例(61.9%)。骨髓抑制表现为白细胞下降、血小板下降等给予皮下注射粒细胞刺激因子均得到了改善。非血液系统反应33例(78.6%)，消化道反应表现为恶心、呕吐、食欲下降及脱发、肌肉关节酸痛等。给予对症处理均得到了缓解。

2.2 疗效评价:近期疗效评价标准:完全缓解(CR)6例，部分缓解(PR)25例，进展期(PD)2例，稳定期(SD)8例，总缓解率为73.8%。

2.3 手术情况:治疗组术中病灶无明显外侵、病灶较前缩小而行根治性切除39例(92.8%)。术中发现病灶与胸主动脉和气管有紧密粘连而行姑息性切除3例(7.2%)。术中探查未见有明显的肿块8例(19%);术中清扫淋巴结1～5枚5例，6～12枚12例，15枚以上24例。单纯手术组根治性切除40例(81.6%);姑息行切除8例(16.3%)。术中病变外侵明显跟胸主动脉及气管粘连紧密无法切除1例(2.04%)。术中清扫淋巴结1～5枚8例，6～12枚15例，15枚以上26例。

2.4 术后病理检查:治疗组手术中清扫淋巴结468枚，术后淋巴结转移70枚，阳性率为15%。单纯手术组术中清扫淋巴结643枚，术后淋巴结转移213枚，阳性率为33.1%。治疗组术后标本病理检查食管原发灶未查见癌细胞及癌巢明显破坏被纤维结缔组织代替6例，占14.3%。食管原发灶与治疗前CT检查临床分期相比，病理T分期有明显下降和食管病变长度化疗后明显缩短25例(59.5%)(P＜0.01)。全组无死亡病例。手术采用左颈、右胸、腹三切口19例，左颈、左胸两切口28例，左胸一切口44例。全部手术患者均采用管状胃成形、食管胃胸顶或颈部吻合。主要并发症详见表1。

表1 两组并发症情况比较(例)

治疗组吻合口漏在术后5周痊愈恢复，对照组在术后6周恢复，喉返神经损伤在术后1个月恢复。乳糜胸1例术后第2天胸腔引流大于1 200 ml给予二次进胸胸导管结扎治愈。

3 讨论

食管癌是常见的消化道肿瘤，其死亡率为我国肿瘤的第4位［1］。食管癌是常见的实体肿瘤，早期临床症状不典型，且多点起源。由于食管的位置特殊，难以进行广泛切除，其次确诊时多数患者已有邻近器官侵犯和亚临床转移而使单纯外科治疗的远期疗效多年来进展迟缓。故食管癌的总体疗效较差，究其原因主要是:①临床上70% ～80%患者就诊时已达晚期;②诊疗程序不规范;③术前分期不规范;④手术方式不规范。传统观念认为，手术治疗是食管癌的标准治疗方法，虽然随着外科、麻醉围手术期的处理和监护条件的改善和技术的提高，但即使是食管早期病变其术后复发仍较高，多数临床随机调查(研究)证实，食管癌的术后5年生存率为10% ～35%。随着对食管癌生物学特性的重新认识的加深和治疗方法的进步，近年来食管癌的治疗强调以多学科的综合治疗和个体化治疗的新模式。单纯追求扩大手术范围的方式正在被逐渐改变，食管癌的手术前后的综合治疗至关重要［2］。术前新辅助化疗的目的在于:降低肿瘤的期别、缩小原发肿瘤体积、控制和消除微小或隐匿性远处转移灶;提高手术切除率，提高术后远期生存率;消除肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移的可能;了解肿瘤细胞对化疗药物的敏感性等［3］。

随着新辅助化疗在外科领域的应用，临床研究结果表明术前给予2～4个周期的化疗可使60%左右的患者获得临床疗效，手术的难度及术后并发症或死亡发生率未见明显增高，而治疗有效者术后长期生存率却有明显提高。目前食管癌的术前治疗的结果虽然不完全一致，但是可使患者获益的结果已越来越被大多数临床专家肯定［4］。新辅助治疗有以下优点［5］:①肿瘤血运完整，有利于保持靶病灶局部化疗药物强度和氧浓度;②术前患者耐受性较好;③可降低肿瘤病期，提高Ro切除率;④早期消灭亚临床远处转移灶;⑤减少术中肿瘤种植转移;⑥术前化疗还具有互相增敏的协同作用;⑦可作为肿瘤对化疗药物体内敏感性的评价。2006年美国NCCN(National Comperhensive Cancer Network)推荐采用5－FU加顺铂(共识级别1)和紫杉醇为基础的化疗方案(共识级别3)进行食管癌的术前化疗。笔者采用了共识级别3，紫杉醇联合顺铂方案，对42例患者进行2～3个周期的术前新辅助化疗后，手术根治切除率较对照组有明显提高。两者比较差异有统计学意义(P＜0.05);虽然试验组术后并发症的总发生率略高于对照组，但两组之间无明显差异，如果能增加样本量和延长随访时间两者之间的关系会更加明确。此外由于本试验样本量有限，术前新辅助化疗对中晚期食管癌患者的疗效尚需要更多的临床试验和更长的随访时间进行探讨。

虽然术前新辅助化疗对局部中晚期食管癌的临床疗效尚在探索中，但对于中晚期的患者而言，术前新辅助化疗可以明显提高手术切除率，提高患者的生存质量，延长生存期是个不争的事实，因此术前新辅助化疗仍不失为一种较好的选择。

综上所述，笔者认为术前行辅助化疗没有增加手术相关并发症的发生率和死亡率，笔者期待有更多的循证医学证据明确不同的食管癌患者的多学科治疗的选择适应证，并开发出更多的新药，制定出最佳的联合化疗的方案应用于局部中晚期食管癌的治疗中。

［1］郭兰敏，范全心，邹承伟，等.实用胸心外科手术学［M］.北京:科学出版社，2010:675.

［2］吕 进，曹秀峰，朱 斌，等.新辅助放化疗对食管癌手术和预后的影响［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(1):159.

［3］陈晓梅，李志平，赵艳海.食管癌新辅助治疗的研究进展［J］.华西医学，2008，23(4):930.

［4］中国抗癌协会食管癌专业委员会，食管癌规范化诊治指南［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2011:111－112.

［5］傅剑华，杨 弘.食管癌术前新辅助治疗原则及循证医学依据［J］.中国癌症杂志，2011，21(7):518.