早期牵引治疗合并于中型颅脑损伤的颈椎损伤

陈新 林信民 吴晖 石树培 王伟功

早期牵引治疗合并于中型颅脑损伤的颈椎损伤

陈新 林信民 吴晖 石树培 王伟功

目的 探讨早期牵引在并发于中型颅脑损伤的颈椎损伤前期救治中的应用与注意事项。方法 本院对所有疑似合并有颈椎损伤的颅脑损伤患者均常规予以早期颈部制动。近3年来，急诊科、神经外科、骨科协同，对并发于GCS 9～12分的中型颅脑损伤的颈椎损伤患者进行早期颈椎牵引，按照就诊先后随机分组：观察组从接诊或入院时即开始早期颈椎牵引，之后才确诊伴有或排除颈椎损伤；对照组起初仅予以颈托制动，待明确诊断有颈椎损伤后才开始牵引。两组其余诊疗标准(含手术指征等)与治疗方法均相同。结果 观察组治疗三周Frankel评分改善程度、伤后6个月GOS评估均优于对照组，差异有统计学意义。结论 对合并有颈椎损伤的颅脑损伤患者，除了常规进行开颅手术等治疗之外，早期进行颈椎牵引可以明确改善预后，可以作为后续颈椎手术等措施的有效前期治疗。

中型颅脑损伤；合并颈椎损伤；早期牵引；预后

早期牵引治疗合并于中型颅脑损伤的颈椎损伤随着各类创伤特别是机动车事故的增多，颅脑损伤合并颈椎损伤的发生率也有所上升，福建省人民医院收治颅脑损伤合并颈椎损伤的平均发生率由1990年～2009年的5.37%升至2009年～2012年的7.61%。福建省人民医院对所有疑似合并有颈椎损伤的颅脑损伤患者均常规予以早期颈部制动，在此基础上，近3年来，急诊科、神经外科、骨科协同对并发于中型颅脑损伤的颈椎损伤患者进行早期颈椎牵引，获得满意疗效，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组男24例，女8例；年龄14～70岁，平均39.7岁。致伤原因：车祸致伤26例，坠落伤2例，击打伤(含坠落物击伤、垮塌压伤)3例，运动损伤1例。颅脑损伤情况：入院GCS 9～12分，其中，开放型颅脑损伤6例，闭合型颅脑损伤26例；颅骨骨折27例、(单独或合并)硬膜外血肿19例、硬膜下血肿14例、脑挫伤或伴血肿12例。

其它损伤与并发症：出现休克表现者3例、鼻窦积血8例、颌骨粉碎性骨折并咽后壁血肿1例、锁骨骨折5例、血气胸3例、并发肺部感染者5例、脾包膜下破裂1例、肾挫伤3例、骨盆骨折4例、肢体骨折7例。说明：上述其他系统合并伤为小范围损伤或无须手术治疗的线形骨折，均无须手术治疗；休克、多发伤、需要手术的多脏器损伤或骨折等病例由于可能影响本观察预后判断，予以排除。

颈椎颈髓损伤情况：寰枢关节部分脱位2例、寰椎骨折2例(其中1例为X线正侧位片无阳性发现张口位片发现骨折)、枢椎齿突骨折1例、椎体压缩性骨折6例、椎体粉碎性骨折2例、椎弓根骨折12例、创伤性椎钩关节病(创伤性椎钩关节综合征)8例、横突骨折7例、棘突骨折2例、无脊椎损伤的颈髓损伤2例。

颈椎损伤方面的主要临床表现：颈痛项部、颈肌痉挛29例、压痛19例、活动受限23例、喜欢托头5例、强迫体位11例、四肢瘫痪2例、轻度呼吸困难1例、伴有括约肌功能障碍1例。

1.2 治疗 所有患者均接受常规早期颈椎制动。按照就诊先后随机分组：观察组病例从接诊或入院时即开始早期颈椎牵引，患者仍取卧位，用牵引支架连接Glisson格式带，水平略高约20°轴位)，重量从1.5～2 kg开始，逐渐增加但不超过20 kg，直至明确诊断后排除颈椎损伤者解除牵引(这部分患者不做统计)，明确诊断者改为颅骨牵引或接受颈椎手术，共16例纳入观察组进行统计分析；对照组起初仅予以颈托制动，待明确诊断有颈椎损伤后才开始牵引。两组其余诊疗标准(含手术指征等)与治疗方法均相同。

两组抗休克措施、开颅手术指征均一致，共开颅手术17例(开颅清创术、颅内血肿清除术、去大骨瓣减压术、颅骨骨折清创整复术、侧脑室外引流术等)；颈椎方面，两组手术治疗指征与标准也完全相同，行后路椎弓根骨折复位加内固定术10例、前路椎体植骨融合术5例、椎管减压术3例；颈椎损伤保守治疗方面，使用颅骨牵引、Glisson格式带卧位牵引、颈托外固定、颈胸背心等；其它并发伤方面，锁骨骨折内固定术3例、胸腔闭式引流术3例、剖腹探查脾切除术1例、肢体骨折内固定术5例。

2 结果

2.1 治疗三周两组Frankel评分改善情况对比(表1)

表1 治疗三周两组情况改善对比[n(%)]

注：①轻度改善指与接诊/入院时比较, Frankle 评分改善至少1级者；明显改善指改善2级及以上者。②P<0.05

2.2 随访3个月两组GOS对比(表2)

表2 随访3个月GOS对照[n(%)]

注：P<0.05

2.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

首先，合并于颅脑损伤的颈椎损伤越来越受到重视，患者中远期的恢复情况(GOS)不仅是颅脑损伤的结果，更受到颈椎损伤因素的影响。由于颈椎与颅脑的解剖特殊联系，颅脑损伤经常合并颈椎损伤，GCS越低通常说明所受外力越凶猛，越容易引起颈椎损伤。出现合并损伤时，颈椎损伤的表现往往被颅脑损伤所掩盖，所以经常导致延误诊断甚至完全漏诊。凡是临床表现不能单纯用颅脑损伤来解释的颈项部疼痛、麻木、僵硬以及四肢神经症状的患者，均应引起重视。对于疑似合并有颈椎损伤者，宜尽早制动，且在随后进行的检查与治疗中，应注意不宜过度屈颈，如需要进行气管插管，可选用“逆式”插管或直接选择气管切开术[1-4]。

在尚未能确切排除颈椎损伤之前，对所有疑似患者进行早期制动已经成为常规[2，3，5，7],伤后越早严格限制颈椎活动,Frankel评分越高[3]。有时，影像学未能发现损伤，但患者有感觉迟钝等表现者，依然应当继续制动并在翻身或搬动时保持轴向[5]。

国内外多将早期颈椎手术的时机界定为伤后8～24 h之内[6]。而本观察组对于所有疑似合并颈椎损伤，自接诊或入院时即在颈椎制动、固定的基础上开始加以颈椎牵引，因此接受牵引的最初时间均在伤后3～8 h，属于“超早期”；观察组，自接诊或入院之初仅予颈椎制动、固定，待明确颈椎损伤诊断后才开始进行颅骨牵引或格式带牵引，因此，最初接受牵引均已超过伤后8 h，个别者甚至超过1周。

本观察入选患者颅脑损伤程度相近，并已经排除了可能影响预后的其他系统损伤与手术因素，两组除了开始牵引的时间不同，其余诊疗标准(含开颅手术的指征等)均一致，因而认为早期牵引可以影响该类患者的预后。早期牵引发挥作用的可能机制：早期牵引可使头部、脊髓稳定于中轴位，还可使分离的骨折碎片特别是C1侧块分离移位在一定程度上复位，不至于因为所附着的韧带的软缩而移动，相对扩大了椎管腔的范围并避免了压迫脊髓，减轻了组织水肿，可作为后期的颈椎手术等差别化治疗的共同前期准备性治疗，并为后期治疗创造有利条件，从而改善预后[7]。

作者认为，目前常规、通用的颈部的固定方法只是减少了搬运过程中的左右摆动与旋转，而加以轴向牵引则可以减少颈部的伸缩移动，同样可以减少搬运过程中对脊髓的二次损伤。

本观察结果提示：早期颈椎牵引可以改善中期(暂定为三周)Frankel分级，这与远期(暂定为三个月)总体预后GOS结果基本呈对应关系。由于受到治疗经费、肇事赔偿等非医疗因素的影响，部分患者非正常出院，认为两组平均住院治疗时间对比无临床意义。

早期牵引的注意事项：①方法上，早期可以先使用Glisson格式带，根据上颈椎与下颈椎牵引方向的不同要求[8]而调整滑轮方向，使用简便，必要时可以很方便地拆除后进行急诊核磁共振检查，而颅骨牵引者在需行磁共振检查时则因为其金属性质而受到限制。一旦明确诊断，尽快施行颅骨牵引、Halo Vest外固定支架等合适的保守治疗或手术治疗。②特别强调：如果患者在接受牵引治疗的过程中出现意识障碍加深、生命征改变，应及时检查颅脑CT以排除进展型颅内血肿，不可一味地强调牵引而贻误治疗。同样，如果在牵引过程中出现血压下降等休克表现，应当及时抗休克治疗并寻找休克原因、及时处置。③颅骨牵引(第2颈椎骨折，又叫绞刑骨折或Hangman骨折)，牵引时须采取颈前屈位，在诊断未明确前，暂宜取中轴位[9]且牵引重量不宜过大。

总之，本观察所介绍的早期牵引，可作为后期的颈椎手术等差别化治疗的共同前期准备性治疗，并为后期治疗创造有利条件，从而改善预后，在合并颅脑损伤的颈椎损伤的早期救治中有确切的临床应用价值。

[1] Hitosugi M, Maegawa Y,Motozawa Y,et al. Analysis of cervical injuries in persons with head injuries. Am J Forensic Med Pathol, 2008,29(1):23-26.

Early cervical vertebra traction in the treatment of moderate TBI accompanying with cervical vertebra injury

CHENXin,LINXin-min,WUHui,etal.

NeurosurgeryDepartment,FujianProvincialPeople’sHospital,Fuzhou350004,China

Objective To investigate the effectiveness and applications of early cervical vertebra traction in the treatment of moderate traumatic brain injury(TBI) accompanying with cervical vertebra injury.Methods Early positioning was applied to all the patients with brain injury accompanying with cervical vertebra injury or not. In the recent 3 years, the doctors in department of emergency, neurosurgery and orthopedics work together to investigate the effectiveness of early cervical vertebra traction. The patients were randomly assigned to the experimental group and the control group according to odd or even number. Early cervical vertebra traction was applied to the patients in the experimental group as early as on admission, while in the control group, early positioning was first applied and cervical vertebra traction was performed only after the diagnosis of cervical vertebra injury. Other treatment strategies were the same in both groups. Results The Frankel scores at 3 weeks after treatment and the GOS scores at 6 moths were better in the experiment group than the control group, and the differences were significant. Conclusion Early cervical vertebra traction is an effective treatment to improve the prognosis for the patient with brain injury accompanying with cervical vertebra injury, despite the routine treatments including of craniotomy. It’s benefit for the further treatment of cervical vertebra injury.

Moderate TBI;Combined cervical vertebra injury;Early cervical vertebra traction;Prognosis

350004福建省人民医院神经外科(陈新),骨科(林信民 石树培),急诊科(吴晖),神经外科硕士研究生(王伟功)