甲状腺次全切除术中血管处理和腺组织切除方法

陈巍 孙辉

甲状腺次全切除术中血管处理和腺组织切除方法

陈巍 孙辉

目的 评价采用改良手术方法进行甲状腺次全切除术，降低并发症的临床效果。方法 纳入拟采用甲状腺次全切除术患者120例。随机分为两组。试验组采用改良手术方案，不结扎甲状腺下动脉主干。对照组采用传统手术方案。观察两组的手术时间、用血量、术后出血以及各种并发症情况。结果 试验组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间等方面均显著少于对照组(P<0.05)。试验组仅有2例出现并发症。而对照组共有9例出现不同的并发症，喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下较多。结论 采用改良手术方案进行甲状腺次全切除术，能减少手术的各类并发症，提高患者的术后质量。

甲状腺次全切除术；手术方案；随机对照试验

结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在甲状腺疾病中存在一定的恶变率。有研究显示结节性甲状腺肿癌变的罹患率4.8%～11%[1]。当出现压迫症状和疑似癌变的时候，常规的内科治疗已经不能满足临床要求。合理有效的外科干预就成为解决甲状腺疾病的有力途径。

目前最主流的手术方法是甲状腺次全切除术。由于病变部位解剖特性，甲状腺两侧叶的后内侧紧靠着喉、气管颈部以及喉返神经，周围血管丰富。该手术也有一定并发症，例如喉返神经损害可达到1%～14%[2]，喉上神经的损伤有0.3%～14%[3]，还有低发生率的甲状旁腺功能低下等情况。因此，如何改进手术方式，减少手术中和手术后的各类并发症就成为甲状腺疾病手术干预的重要课题[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月～2013年3月在本院外科治疗且符合研究标准的行甲状腺次全切除术患者120例。随机分为两组。试验组60例，其中男29例，女31例。年龄在21～43岁之间，平均(31.2±6.6)岁。病程2～13年。甲状腺腺瘤38例，结节性甲状腺肿12例，原发性甲状腺功能亢进10例。对照组60例，其中男28例，女32例。年龄在20～42岁之间，平均(32.6±6.8)岁。病程1.5～12年。甲状腺腺瘤35例，结节性甲状腺肿13例，原发性甲状腺功能亢进12例。两组患者甲状腺呈中度以上肿大。两组的年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方案 对照组采用传统的手术方案。选择被膜内切除法。常规颈丛麻醉，入口选在胸骨切迹上2 cm左右，切开皮肤5～10 cm。分别游离并结扎甲状腺上下动静脉、甲状腺中静脉，然后楔状切除腺组织绝大部分，每侧保留3～4 g。

试验组采用改良的手术方案。不结扎甲状腺下动脉主干，腺组织在固有膜内切除，保留少量。采用细小蚊式钳处理每个小血管。手术中只分离、结扎、切断了甲状腺下动脉的第3级分支，主干保留。

1.3 观察指标 记录并观察两组手术时间、手术中的出血量。手术后两组的喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症情况。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术情况分别采用t检验比较，发现试验组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间等方面均显著少于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术后并发症比较 两组术后并发症比较，试验组仅有2例出现。而对照组共有9例出现不同的并发症，喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下例数较多。见表2。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术后并发症比较

3 讨论

减少和防治各种并发症是提高甲状腺次全切除术成功率的关键。手术中务必要谨慎处理甲状腺血管，既要腺体断面血管的有效止血，同时又要保留残留部位甲状腺的血供[5]。传统的手术方案需要结扎甲状腺下动脉主干。这个过程操作较为繁杂，而且耗费人力和时间，容易造成副损伤[6]。因此，本研究保留该支血管的主干。既能避免术中主干出血，又能避免因出血盲目慌乱钳夹组织止血造成的喉返神经损伤。此外，甲状腺下动脉主干保留对术后甲状腺和甲状旁腺功能的正常恢复有重要意义。

本研究的改良手术方案的关键在以下几个步骤。首先处理好腺体上极。手术中，紧靠上极内侧缘剖离悬韧带，在腺体和固有膜之间，从上到下细致分离、结扎、切断甲状腺上动、静脉的前支，同时保留后支。若病变没有患及上极，应该残留1 cm的上极腺体。然后是甲状腺下动脉的处理。主干部分不要显露和结扎。在分离假被膜后， 结扎、切断甲状腺下动脉的第3级分支。最后是固有被膜内甲状腺次全切除。甲状腺固有被膜不能全部切除，需要保留气管平面以下约1.5 cm。腺体峡部要切除。在固有被膜内除去有疾患的腺体组织，同时保留背面。腺体保留一般在80%～90%左右。

综上所述，本研究采用改良手术方案进行甲状腺次全切除术，不仅在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间等方面均显著少于对照组。而且能减少术后的各类并发症，提高患者的术后质量。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6 版. 北京:人民卫生出版社,2000：812.

[2] 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志,2003,23(3)：471.

[3] 胡丹丹,赵文川.甲状腺全切除术93例临床分析.中华普通外科杂志,2010,25(4):330-331.

[4] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗.中国普通外科杂志,2007,16(1):1.

[5] 朱伟东,郑满跃.甲状腺手术方式和喉返神经损伤的关系.中国医药,2009,4(3):208.

[6] 李振东,刘宏伟,董慧蕾,等.甲状腺全切除术中甲状旁腺及其功能的保护.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(11):899-903.

100043北京市石景山医院(陈巍);吉林大学中日联谊医院(孙辉)

孙辉