CT引导置双管治疗消化道术后瘘32例

2013-09-11王增林曾长青杨厚林陈良生

中国实用医药 2013年34期

王增林曾长青杨厚林陈良生

CT引导置双管治疗消化道术后瘘32例

王增林曾长青杨厚林陈良生

目的探讨CT引导下经皮穿刺置双管治疗消化道术后瘘的临床应用价值。方法回顾分析2008年12月～2012年12月在本院行CT引导下经皮穿刺置双管治疗消化道术后瘘32例患者的临床资料,CT引导应用Seldinger技术经皮穿刺置双管，随访临床症状、引流效果和影像学的改变。结果

消化道术后瘘； CT引导；置双管

消化道术后瘘是外科手术的严重并发症，可明显延迟患者痊愈，严重者可致脓毒血症、败血症或大出血等威胁患者的生命。发生率为3%～5%，死亡率曾高于5 0%[1]。综合应用影像技术，结合临床实际,采用二步法置双管治疗消化道术后瘘国内文献较少报道，本组收集福建省立医院2008年12月～2012年12月行CT引导下经皮穿刺置双管治疗消化道术后瘘32例,探讨CT引导下置双管治疗消化道术后瘘的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组32例患者,男性18例,女性14例,年龄35～82岁，其中食道癌术后食道胃吻合口胸腔瘘8例，食道癌术后食道胃吻合口纵膈瘘4例，胃癌术后十二指肠残端瘘5例，胃癌术后食道空肠吻合口瘘13例，直肠癌术后吻合口瘘2例。本组病例脓腔已相对局限,最大径约3.0～7.0 cm，本组病例特点：①胸内瘘患者表现：胸痛、胸闷、呼吸急促伴发热。② 腹内瘘患者表现：腹胀、腹痛或腰背痛。③血像、体温持续升高,加强抗感染控制不理想。④CT及B超提示:胸腔、纵膈、网膜囊及盆腔局限性积气积液或积脓。⑤泛影葡胺消化道造影检查提示：造影剂经消化道瘘口进入脓腔。

1.2 方法术前认真阅读CT片,了解病灶与周围脏器、血管的关系,选择进针路径。穿刺时行CT轴扫定位,一般分别取脓腔高、低位两点或内、外两点定位，避开血管、肠管等脏器，以二步法分别置管。使用美国COOK NPAS穿刺套装及COOK超滑外引流管。二步法置管,即Seldinger技术，先以22GCHIBA针进针，穿刺针沿CT引导路径穿刺,进入脓腔后抽吸出脓液,证明穿刺成功，置入细导丝,CT扫描证实导丝位于脓腔内且穿刺路径已避开血管、肠管等脏器后,拔除穿刺针,扩张通道，置入COOK超滑外引流管，固定外引流管。留取部分积液或脓液做必要的检查。术后即常规CT复查,注意有无并发症,双管分别接引流袋充分引流1～2 d后，高位引流管改接三通生理盐水滴注，低位引流管继续外引流。引流术后拔管的标准为: 消化道造影检查未见消化道瘘；B超或CT复查显示脓腔闭合或基本消失；引流液清亮或引流液连续3 d少于5 ml。

2 结果

本组32例患者共穿刺64例次,穿刺成功率100%,无严重并发症。穿刺引流后局部胀痛、发热等症状缓解, 术后结合应用抗生素及营养支持, 置双管治疗消化道术后瘘治愈时间10～32 d,平均18 d出院。

3 讨论

分析产生消化道瘘的主要原因有：①一般情况：术前营养不良、体质下降、贫血、低蛋白血症，患者高龄，伤口愈合能力差，或术后营养差，恶液体质，有糖尿病病史等。②消化道局部因素：如术中及术后吻合口张力过大：消化道游离过长或局部挫伤严重导致吻合局部肠管血运障碍、吻合口局部感染等。③手术操作者因素：操作者吻合技术不良，包括针距疏密、结线松紧、黏膜对合、吻合器操作等。其中最关键因素是吻合技术不良、低蛋白血症和吻合口局部感染。消化道瘘特别是高位瘘一旦发生，即可造成水、电解质和营养丢失，引起水电解质和酸碱平衡失调,营养不良。同时由于消化液的侵蚀血管引起大出血，以及多脏器功能衰竭而危及患者生命，其死亡率可高达20%[1]。

消化道瘘常发生在术后第3～12天。患者一般情况较差，通常不能耐受二次手术，这时影像引导的微创治疗常成为首选。治疗的重点是充分引流，营养能量支持，水电解质酸碱平衡，联合应用抗生素。消化道瘘一旦造影明确诊断，立即采取禁食、胃肠减压，消化道瘘发生后，瘘口组织在胃液等消化液的刺激下形成病理性瘘，自身没有自愈能力，最终周围纤维组织或者肺组织扩张堵住瘘口后愈合。

胸内瘘再次开胸需慎重考虑，手术治疗适用于保守治疗无效的情况，而手术的目的不是修补瘘口，而是改善引流[2]。

文献报道B超引导置管引流治疗胸腹部积脓较多,某些病变由于位置较深或与周围脏器、血管关系紧密，可操作空间有限，通常对操作技术要求较高。由于CT影像组织分辨率高，可通过造影显示被动扩大的腔隙空间，之后再经皮穿刺，使用Seldinger技术顺利置管，这点与B超引导比较，其安全性及可操作性均有明显优势。

图1 a.食道胸中段Ca术后主动脉弓上吻合，造影示残胃瘘胸腔脓肿形成；b.胸腔脓肿置管(高位管)，长箭头示纵膈积液，短箭头示残胃；c.胸腔脓肿(低位管)及纵膈积液置管引流后明显变小

CT引导置双管与手术引流相比具有创伤小、并发症少等诸多优点。CT引导置双管分别接引流袋充分引流1～2 d后，高位引流管改接三通持续生理盐水滴注，低位引流管继续外引流(图1)，比较置单管外引流局限性积脓，置双管引流更充分，由于生理盐水持续滴注消化道瘘口更快愈合，疗效更确切。

消化道术后经瘘口流出的胃肠液一般较粘稠，本组病例常规使用12F COOK外引流管,均取得较好疗效,如脓液较稠、引流不通畅，需要生理盐水反复冲洗或置换入管腔粗的引流管。作者认为，对于确诊的消化道术后瘘，只要CT引导有安全路径，小的脓腔(短径≤3.0 cm)均可尝试运用Seldinger技术CT引导下置双管，目的是使瘘口创面尽可能保持干净，促进早日愈合。本组胃大部切除术后十二指肠残端瘘一例，先经腹腔置管并造影显示扩大的脓腔后再经左肝置管引流，高位管持续生理盐水滴注，低位管持续外引流(图2)。取得了良好疗效。