心房颤动缺血性卒中高危患者的左心耳封堵术研究进展

姚焰

心房颤动缺血性卒中高危患者的左心耳封堵术研究进展

姚焰

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，最大的临床危害是缺血性卒中，而导致卒中的栓子主要源自左心耳。传统的预防卒中的治疗是口服华法林抗凝，但存在依从性差、有效窗口小等弊端。外科心耳切除或夹闭术创伤较大，难以推广。经皮左心耳封堵术已经被多个临床证实具有和华法林相同的治疗功效，尤其适用于缺血性卒中高危以及有药物禁忌证的房颤患者。此技术具有操作简便、安全可靠、术后无需服抗凝药等优点，具有较好的临床应用前景。不过，鉴于左心耳本身具有的生理功能，封堵后远期对左心房功能的影响值得深入研究，目前开展左心耳封堵应该严格掌握适应证。

心房颤动；缺血性卒中；左心耳封堵术

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，其人群发病率达1%。房颤最主要的危害就是因血栓形成导致动脉系统栓塞，由于主动脉弓处分支走行的特点，使得缺血性卒中成为最易发也是危害最大的栓塞性并发症。临床研究发现，对于非瓣膜性房颤而言，90%的血栓源自左心耳[1]。

目前，房颤的治疗包括药物控制和导管消融根治两大类。前者只能是姑息性的措施，药物即使在一段时间能够压制房颤不发作，最终也会由于房颤病灶的发展而失效。导管消融理论上可以根治房颤并被证实可因此而明显减少缺血性卒中的发生。但此种疗法存在着远期疗效较差（尤其是卒中风险较高的持续性房颤）、费用高、消融并发症相对较多等缺点。

尽管顾客导向型偏离是服务营销和服务行为研究的新兴主题，但有关其行为表征的研究在积极偏离行为、一线员工服务行为等相关研究领域中已有突显。近几年来，学者们对顾客导向型偏离的内涵界定、类型划分、测量维度以及动力因素进行了初步探索，研究结论有助于学界认识这种行为，并围绕顾客导向型偏离这一核心概念，展开更加广泛和深入的研究。然而，顾客导向型偏离的相关研究仍处于起步阶段，今后的研究可以从以下方面对相关问题予以探讨和解答。

对于不能通过导管消融根治或药物有效控制发作的房颤，传统的预防缺血性卒中的标准疗法就是使用华法林抗凝。此种疗法主要的弊端包括需要终身服药，其有效窗口较窄，需要长期化验监测，其药效易受食物和其他药物影响。尤其值得注意的是，随着年龄的增加，服用华法林而导致的出血风险也随之增高。SPAF Ⅱ 研究发现，年龄＞75岁的患者服用华法林导致的年严重出血发生率为4.2%，而≤75岁患者仅为1.7%[2]。最近发表的纳入125 195例服用华法林的房颤患者队列研究也证实年龄＞75岁患者的大出血风险高于≤75岁患者（4.6% vs 2.9%)[3]。而目前导管消融的相对禁忌人群就包括年龄＞75岁者。此外，部分房颤患者可能存在对华法林严重的副反应[4]。因此，对于这些人群而言，需要寻找新的预防血栓形成的疗法。新的抗凝剂和对抗血小板的药物方案均应运而生。表1列出了现有的各种预防房颤血栓形成的主要措施及其特点。

鲎生活在靠近海岸的潮间带或者泥沙质的浅海底。绝大多数时间，鲎都会将身体弯成弓形，钻入泥沙中，只把长长的剑尾露在外面。

表1 预防心房颤动血栓形成的主要措施及其特点

Di Baise等[5]分别研究发现，左心耳大致可以分为鸡翅状、菜花状、风袋状和仙人掌状共四种类型，其中鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓。左心耳封堵术是近年出现的一种值得特别关注的新疗法。它包括外科和内科两种途径。外科又包括心外膜夹闭切除或结扎术，其优点是简便易行，可以通过胸腔镜施行，但由于部分患者心内侧可能有突出的嵴状结构，使得外膜结扎或夹闭术会残留一个毫无运动的残腔，仍然可以形成血栓。心耳套叠双重（荷包+连续）缝合结扎术虽然创伤相对较大，但可以避免残腔形成[6]。在内科微创治疗方面，目前主要有两种策略，一种是分别穿刺房间隔和心包后头端带磁铁的心内、外导管对吻后再从外膜侧心耳根部用套索结扎。此技术的弊端类似于外科经胸腔镜结扎，目前尚处在早期试验阶段。另一种方法就是左心耳封堵。迄今，出现了几种不同的设计，但临床试验数据最多的是Watchman和Amplatzer封堵器。以PROTECT-AF 研究为代表的一系列临床试验结果证实，采用Watchman进行左心耳封堵，其预防左心耳的疗效不劣于口服华法林[7]。新近的ASAP研究结果也证实了这一点[8]，PEVAIL试验的初步结果还表明，此种左心耳封堵技术对术者的操作技能要求并不太高，初学者和相对熟练者的操作成功率和安全性无明显差异。最近，国内也出现了一种新颖的带自扩张功能的封堵器[9]，我们初步的临床应用经验表明其具有独特的优越性，操作简便、安全易行[10]，动物实验结果也证实其可以对左心耳实现良好的封堵而无残腔。最新的欧洲心脏病学会（ ESC ）房颤治疗指南将经皮左心耳封堵术作为卒中高危和有长期口服抗凝治疗禁忌证的患者的治疗选择。其理由是基于专家共识，并且强调应当进行包括新型口服抗凝药与左心耳封堵的随机对照试验[11]。左心耳封堵术的另一突出优点就是术后仅需在头2～3个月服用华法林或其他抗凝药，之后可以只服用阿司匹林。

值得注意的是，左心耳除了具有利钠肽分泌功能之外，其本身的梳妆肌和多腔结构提示其具有阻尼削减的功能。早期的研究也证实房颤可导致左心耳的收缩及舒张功能丧失，动物实验中切除左心耳后，左心房收缩功能和顺应性下降，左心室充盈能力降低，外科术中钳夹左心耳可导致平均左心房压上升、二尖瓣口及肺静脉口舒张期血流速度上升[12]。理论上结扎或封堵左心耳远期可能致左心房扩大。而扩大的左心房本身可能导致非心耳起源的血栓形成。这方面的临床意义尚需要进一步的研究。

因此，目前对于左心耳封堵术应该严格掌握适应证。迄今相关的临床研究基本上都以卒中高危风险（CHADS2或CHA2DS2-VASc评分≥2 ）、具有华法林禁忌证作为主要筛选标准。作者认为，鉴于75岁以上患者服用华法林潜在的高出血并发症风险，可以考虑将大于75岁本身作为华法林相对禁忌证，并对这部分患者积极建议施行左心耳封堵术。

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100037 北京市, 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心

姚焰 主任医师 博士 主要从事复杂疑难心律失常的机制研究和临床诊疗 Email：ianyao@263.net.cn

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1000-3614（2013）05-0321-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.001

2013-08-01)

（编辑： 常文静）