显性旁道与发作性心动过速的相关研究——食管心房调搏术与心内电生理检查对照再评价﹡

徐金义，吴蕊，邱妍妍

随着心内电生理检查深入开展及射频消融术的广泛应用，心电图显性房室旁道患者术前诱发心动过速，了解旁道所起的作用及明确心动过速机制尤为重要。作者筛选既往有心动过速发作史的40例显性房室旁道患者，先后经食管心房调搏术与心内电生理检查，然后对二者结果进行回顾性对照分析，旨在探讨显性旁道与心动过速发作的相关性，结果报告如下。

1 资料与方法

选择体表心电图显示心室预激且既往有心动过速发作史的患者作为研究对象，均为我院2011-01至2011-12门诊和住院患者，共40例，其中男24例，女16例，年龄16～65（36.2±11.6）岁，按照静息12导联心电图特征分为左侧旁道组19例，男性10例，女性9例，年龄16～65（36.5±12.8）岁；右侧旁道组21例，男性 14 例，女性 7 例，年龄 18～58（35.8±10.7）岁。

方法：40例患者检查前均停用抗心律失常药物至少48 h或5个半衰期以上，采用12导联同步心电图机记录静息心电图以备对照。经食管心房调搏术检查：将消毒过的电极导管经鼻腔或口腔插入食管，当单极食管导联记录到最大的正负双相（正相波略高于负相波）或直立P波（P’E）时为最佳起搏部位[1]。刺激仪选用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪，输出脉宽10 ms[1]，实际起搏电压为起搏阈值增加3V[1]。常规选用S1S1分级递增刺激法、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4负扫描（扫描步长 -10 ms）刺激法诱发心动过速，上述过程未诱发心动过速者，则静脉注射硫酸阿托品针1mg或滴注异丙肾上腺素1 mg（加入5%葡萄糖注射液500 ml稀释），10 min后心率稳定重复上述检查方法。如诱发心动过速后，记录12导联常规心电图和单极食管心电图，做出食管电生理诊断。经食管心房调搏术法房室结双径路诊断标准是：当S1S1分级递增刺激或S1S2程控刺激负扫描时突然出现S1R或S2R间期延长＞60 ms；诱发心动过速时慢快型房室结折返性心动过速（SFAVNRT）的诊断标准是 RP’＜P’R，且 RP’E≤ 70 ms,RP’V1=RP’E；顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)的诊断标准是RP’＜P’R，RP’＜1/2RR，且 RP’E＞70 ms，后同步记录 P’V1和 P’E，如 P’V1领先于 P’E提示旁道位于右侧，反之提示旁道位于左侧；右心房内折返性心动过速（RIART）[2]的诊断标准是P’波不同于窦性 P 波，P’R＜ RP’且 P’R＜1/2RR[1]。随后患者再进行心内电生理检查。

统计学分析：采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者经食管心房调搏术法诱发心动过速31例（诱发率77.5%），心内电生理检查法诱发心动过速35例（诱发率87.5%），差异无统计学意义（P＞0.05）。左侧旁道组食管心房调搏术法15例诱发心动过速，其中12例显性左旁道参与 OAVRT (1例伴房室结双径路），1例隐匿性右旁道参与OAVRT，2例房室结双径路伴SFAVNRT；心内电生理法16例诱发心动过速，其中13例显性左旁道参与OAVRT（1例伴房室结双径路），1例隐匿性右旁道参与OAVRT，2例房室结双径路伴SFAVNRT。右侧旁道组食管心房调搏术法16例诱发心动过速，其中10例显性右旁道参与OAVRT（1例伴房室结双径路），5例隐匿性左旁道参与OAVRT, 1例RIART；心内电生理法19例诱发心动过速，其中13例显性右旁道参与OAVRT（1例伴房室结双径路），5例隐匿性左旁道参与OAVRT, 1例RIART。两组两种不同检查方法诊断结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组两种不同检查方法诊断结果比较[例(%)]

心电图显性旁道参与折返形成的OAVRT诱发率[经食管心房调搏术55%（22/40）；心内电生理65%(26/40）]较其他机制心动过速的诱发率[经食管心房调搏术22.5%(9/40)；心内电生理22.5%(9/40)]高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

心动过速是临床常见的快速心律失常，其发作不可预测，突然发作、突然终止，持续时间长短不一，往往呈一过性，体表心电图甚至动态心电图难以捕捉，而显性旁道参与的OAVRT又是阵发性室上性心动过速中的常见类型[3]。据统计，典型预激综合征临床发病率0.15%～0.20%，体表心电图诊断心室预激的阳性率仅为0.1‰～3.1‰[4]，经食管心房调搏术可以发现隐性旁道及隐匿性房室旁道，从而提高对旁道的发现率，且其具有设备简单，操作方便，易于掌握，安全无创，同时更重要的是能够对阵发性室上性心动过速类型做出初步判断，现已逐趋广泛应用于临床。国内射频消融术对房室折返性心动过速(AVRT)一次性根治率95%以上[5]，对AVRT成功率可达95%以上[6]，但术后有一定的复发率，如何减少复发率，术前经食管心房调搏术明确心动过速类型与定位诊断显得尤为重要，对射频消融术治疗前的心内标测等则有重要的指导意义。存在显性旁道的患者发生心动过速，容易误诊为显性旁道参与的折返性心动过速。

本研究显示经食管心房调搏与心内电生理检查心动过速诱发率及诊断结果基本一致，无统计学意义（P＞0.05）；但两种方法心动过速诱发率无差异时，心电图显性旁道参与折返形成的OAVRT发生率高。房室旁道是形成AVRT的常见原因，但不是所有的心室预激患者都会发生心动过速,即便是有心动过速史的心室预激患者，其发作的心动过速亦并非都是其显性旁道所致。经食管心房调搏未诱发心动过速可能是：①旁道前传及逆传功能不稳定或前向传导不应期较长。②起搏点与旁道位置有关：距离旁道越近，越易诱发。经食管心房调搏刺激电极放置在食管靠近左房后壁，距离左侧近，左侧旁道参与的心动过速易诱发。③经食管心房调搏术者之操作缺乏技巧或欠规范或程序减少。④房室旁道不参与形成心动过速。⑤人体在不同时期或不同条件下的神经体液负面调节影响等。当然，房室旁道也可通过旁道本身及其介导的AVRT对心房的电生理特性和结构发生影响[7]，而发生房性心律失常，故显性心室预激患者在经食管心房调搏时未诱发心动过速也可进行心内电生理或射频消融术。

存在显性旁道的患者发生心动过速，容易误导检查人员考虑心动过速为显性旁道参与的折返性心动过速。对于患者存在双旁道时，可根据诱发的心动过速其逆行P波出现在食管导联与V1导联的先后位置对旁道初步定位，如与根据窦性心律伴心室预激而进行的旁道体表定位相矛盾时，分析困难，容易漏诊，特别是旁道位于同侧时。其原因可能为：①显性旁道参与心动过速折返环逆传路径，而另一旁道为旁观者。即患者存在显性左、右侧双旁道时，体表心电图往往仅表现右侧旁道的特点，而左侧旁道特点被掩盖，而经食管心房调搏时诱发心动过速时为左侧旁道参与的折返性心动过速。②两条旁道同时参与逆传，逆传的心房波为房性融合波，对旁道定位造成困难。AVRT合并房室结双径路时造成心动过速复杂化，往往根据心动过速的长短周期变化（长短周期各自固定、且交替或间歇出现）等特征初步判断。对于上述患者合并房室结双径路时误诊原因可能为：OAVRT与SFAVNRT发作时体表心电图QRS波群形态及频率较接近，经食管心房调搏术诊断靠人工测量RP’间期，因心电图记录纸上一横格仅代表40 ms，70 ms不足两横格使得测量容易造成误差，而未判断房室结双径路但又诱发了心动过速。Mark[8]研究发现，典型的SFAVNRT的RP’间期为 40～75 ms，AVRT 的 RP’间期为 58～172 ms，显然两者有一部分重叠（即 58～75 ms），也是导致误诊原因之一。

综上所述，显性旁道与心动过速的发作有一定的相关性，但不是所有患者的显性旁道都参与其心动过速发作[9]；当患者存在显性房室旁道且伴有心动过速发作史时，建议先经食管心房调搏术，若诱发的心动过速不能用该显性旁道参与的机制来解释，即出现“矛盾”现象时，应考虑该患者可能存在有其他机制的心动过速，假如临床能够注意到这一点，不仅有助于缩短上述患者的心内电生理检查时间、而且在对该类患者进行射频消融术时可以做到有的放矢。

[1] 许原主编 . 食管心房调搏 . 北京 ： 北京大学医学出版社 , 2010.5-81.

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