藏医治疗类风湿性关节炎的临床疗效评价研究△

杨本扎西 彭毛东主 辛措吉 卓玛才旦 贡 巴

(青海省藏医院，青海 西宁 81000)

类风湿性关节炎是一种以关节滑膜慢性炎症病变为主要特征的自身免疫性疾病，其发病率高，病程反复、缠绵不愈、致残率高，可累及全身多个系统，严重危害人类健康。藏医药浴结合内服药物、外治等综合治疗类风湿性关节炎是藏医学体系中十分重要的一种治疗方法，已有数千年的历史。现有临床研究资料汇总表明藏医治疗类风湿性关节炎的总效率达94．6%，未见毒副反应，且具见效快、疗效维持时间长、确切疗效的优势。

1 研究方法:

1．1 临床资料:符合藏医诊断为真布病，西医诊断 (参照美国风湿病协会 (ARA)1987年修订的类风湿诊断标准)为类风湿性关节炎的18至65岁患者，根据藏医辨证分热、寒性两组;热性又随机分成治疗1、2组，寒性又随机分成治疗3、4组。本试验共入组175例，其中1组37例、2组40例、3组49例、4组49例。随机分组、自身前后对照、组间比较、多中心临床研究。最大年龄66岁，最小年龄19岁，平均年龄42．76岁，男性35例，女性140例;病程最短4月，最长33年1月，平均病程4．9年。寒热两组患者基线的人口学资料、生命体征、一般情况、疗效指标情况比较，差别均无统计学意义 (P＞0．05)，两组间具有可比性。

1．2 治疗方法:

1．2．1 热性“真布”的治疗方法

1．2．1．1 治疗1组:药浴药物配方:水柏枝、小叶杜鹃、刺柏、大籽蒿、麻黄。口服药:七味宽筋藤散，十八味党参丸，十五味乳鹏散，风湿止痛散。外治理疗:涂擦:青鹏涂剂用温开水调匀后涂于肿胀疼痛局部。

1．2．1．2 治疗2组:药浴药物配方:大籽蒿，水柏枝，小叶杜鹃，刺柏，麻黄。口服药:七味宽筋藤散，十八味党参丸。外治理疗:涂擦:青鹏涂剂与九味青鹏散用温开水调匀后涂于肿胀疼痛局部。

1．2．2 寒性“真布”的治疗方法

1．2．2．1 治疗1组:药浴药物配方:小叶杜鹃，水柏枝，刺柏，大籽蒿，麻黄。口服药:五味润疆汤散，安置精化散，二十五味儿茶丸，二十五味驴血丸。外治理疗:外敷:五味甘露加买麸皮、麻渣等炒热敷于肿胀疼痛局部。艾灸:选阿氏穴施灸，特别是趋于变形的关节部位。

1．2．2．2 治疗2组:药浴药物配方:麻黄，小叶杜鹃，水柏枝，刺柏，大籽蒿。口服药:五味润疆汤散，二十五味儿茶丸。外治理疗:外敷:五味甘露加买麸皮、麻渣等药物炒热敷于肿胀疼痛局部。艾灸:选阿氏穴施灸，特别是趋于变形的关节部位。

1．2．3 辨证施治:洗浴期间出现心慌心悸头晕者加用八味沉香散。

1．2．4 疗程及治疗时间:疗程为60天±5天，其中住院治疗15天，出院后内服藏药45天。

1．3 疗效判定标准

1．3．1 类风湿关节炎疗效判定标准(ACR20标准):肿胀及触痛的关节数减少≥20%。且在下面的5个指标中有3项改善≥20%;受试者评估的疼痛VAS评分;受试者评估的疾病总体状况的VAS评分;研究者评估的疾病总体状况的VAS评分;健康评价问卷(HAQ);CRP、ESR。

参与疗效综合评估的指标有:关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间(分钟)、双手平均握力(KG)、病人疼痛评价、病人全面评估、医生全面评估、血沉或C反应蛋白。

有效标准(ACR20):关节压痛数、关节肿胀数改善≥20%，并且晨僵时间(分钟)、双手平均握力(KG)、病人疼痛评价、病人全面评估、医生全面评估、血沉或C反应蛋白至少有4项改善≥20%，视为有效，否则为无效。

先求每项指标的改善百分数|(治疗前值—治疗后值)/治疗前值×100%。血沉或C反应蛋白的改善为|(治疗前值—治疗后值)/(治疗前值－正常值上限)×100%。无效项记为0。

1．3．2 藏医症候疗效判定:临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失，证候积分为0分，RF及X线检查关节正常;显效:临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，关节趋于正常;有效:临床症状、体征均有改善，证候积分减少≥30，关节无变;无效:临床症状、体征无改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。采用尼膜地平法，积分值=(治前积分－治后积分)÷治前积分。

1．4 统计分析方法:采用SPSS12．0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差、计数资料以相对数资料表达，显著性检验采用t检验、方差分析和X2，显著性检验水准 a=0．05。

2 研究结果及其分析

2．1 组间临床疗效比较:见表1。

表1 组间临床疗效比较

经X2检验，4组各自同组治疗前后比较差别有统计学意义(P＜0．05)，但4个组组间比较差别无统计学意义(P＞0．05)。

2．2 类风湿关节炎相关指标变化比较:治疗15周，同组间与治疗前比较类风湿关节炎相关指标(关节压痛总数、关节肿胀总数、疼痛VAS评分、疾病总体状况VAS医生评分、健康状况问卷、晨僵持续时间、RF变化等)疗效两组间的差别均有统计学意义(P ＜0．05)。RF、ESR、CRP、双手平均握力比较差别无统计学意义(P＞0．05)。

表1 不同组别治疗前及治疗后不同时间关节症状评分(X±S)

表2 类风湿因子(RF)在治疗不同时期的变化n(%)

3 讨论

类风湿性关节炎(雷同于藏医的真布病)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，致残率较高，目前在世界上也是属于较难攻克的顽疾之一。

藏医药浴疗法是藏医学中特殊的一种特色治疗手段，将全身或部分肢体浸泡于药液中，采用药物的温热法自然发热，扩充毛细血管，使药物透过皮肤毛孔、穴位等直接进入经络、血脉、分布全身，通过物理效应与药理效应发挥通筋活络，化滞祛瘀，缓解痉挛，松解粘连，解除压迫，润滑关节从而达到治疗作用;再加上辨证应用藏药，系统调节机体免疫系统，加用外敷、艾灸等外治手段内外兼治，整体调养疾病。

通过此次研究肯定了藏医治疗真布病(类风湿性关节炎)的治疗效果及其安全性，科学性。经过15周的药浴综合治疗，各组RA患者与治疗前组内比较，有效率:1组为94．6%，2组为95%，3组为95．92%，4组为97．96%;无效率:1组为5．4%，2组为5%，3组为4．08%，4组为2．04%。不管哪个组总有效率为94．6%以上，无效率为5．4%以下，以上数据足以说明藏医治疗的显著疗效。虽然藏医临床中很早就发现藏医治疗类风湿性关节炎的疗效，但没有确切的科学数据作为依据来证实。此方案今后可以在更大的范围内推广使用，为更多的患者提供治疗。

研究方案实施中发现的问题;(1)由于课题仅仅考虑了临床研究的操作顺利，人为缩短了药浴后调养康复周期(适合周期5—6月)，再加上2周出院时未查RF(制定方案时考虑RF在2周内变化不大，当时未考虑动态过程)，这样以来就缺少了动态观察化验数据的变化，特别是RF峰值周期变化图。(2)根据临床观察个别患者药浴治疗后1－4个月内RF上升，5－6月后RF逐渐下降，这可能与患者的体质有一定的关系，药浴治疗期间出汗等原因患者体质下降，患者体质完全恢复后RF也随之而降。但不能充分解释为什么会出现症状与化验数据出现相反结果，有待后续研究加以说明。(3)类风湿性关节炎属于慢性顽疾，此次研究只进行1个疗程的药浴治疗，不能说明其最佳效果，根据临床实践，患者一般需要2－3疗程效果最好。

［1］宇妥·云丹贡布．四部医典［M］．拉萨:西藏人民出版社，334．1980

［2］粟占国，张奉春，鲍春德．类风湿性关节炎［M］．北京:人民卫生出版社．146．2000

［3］李春先，张旗，石颜军．风湿病诊断要点指南［M］．北京:军事医学科技出版社，10．2008