HACCP在医院营养科管理中的应用

晏 宜 张尔东 陈 娜

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

随着社会经济、医疗水平的不断提高，营养与健康的关系、营养支持的作用越来越被人们所了解，营养餐的质量管理问题也越来越受到社会公众和医院的重视。如何提高医院营养餐质量已经成为现代医院后勤管理的重要部分。HACCP是危害分析关键控制点(Hazard Analysis＆Critical Control Point)的首字母缩写，是一种简便、合理而专业性很强的食品安全和质量控制体系，被国际权威机构认可，目前在全球范围内多个食品制备行业得到广泛的传播。国内已有多家单位包括企业、学校等食堂运行HACCP管理系统，其对现代化医院的营养餐质量管理具有很好的借鉴指导作用［1－4］。

医院营养餐的食品安全是营养支持能否促进病人康复的基础。营养餐的质量管理应该遵循HACCP体系倡导的预防性思想，通过识别、评估食品中潜在的安全危害，建立预防控制措施并且实施监控，从而达到控制营养餐安全危害的目的，防止由食品安全问题引起另外的疾病。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以成都中医药大学附属医院营养膳食科加工操作区为研究对象，熟食间主要从事炒菜、炖菜、烧菜、卤制品、面食等热菜的加工工作。凉菜间售卖卤制品。

1.2 研究方法

参照国际食品法典委员会(CAC)制定的HACCP体系及其应用准则推荐的原理与程序进行。

1.2.1 组建工作小组，进行HACCP知识培训

商讨科室日常工作情况，找出主要存在的食品卫生问题环节，以便制定相应的HACCP体系。

1.2.2 制作加工工艺流程图

由于食品的加工工艺复杂多样，食堂提供的食品种类繁多，不可能对每种菜品的生产加工进行描述，制定关键控制点。本次研究中原料的进货途径相似，原料的加工流程相似，加工方式均为热加工后即时食用［5］。故主要是对食品加工环节进行分析，由HACCP工作小组绘制加工工艺流程图，见图1。

图1 食品加工工艺流程图

1.2.3 分析危害因素

本文以防止出现食物中异物和预防食物中毒为重点来分析营养餐中的危害因素。我国引发食物中毒的食品种类中，动物性食品以肉制品最为严重，植物性食品以豆类与豆制品所占的比例较高。在餐饮业可能存在的致病菌有沙门氏菌、副溶血性弧菌、变形杆菌、蜡样芽孢杆菌、致病或产毒大肠杆菌。另外，可能存在生物性危害的有致病性寄生虫;常见的化学性有害因素有菜豆中的毒素、有毒动植物(河豚鱼、有毒贝类、桐油、发芽马铃薯等)、猪肝中的盐酸克仑特罗、误加亚硝酸盐、蔬菜中的有机农药、鼠药毒鼠强、部分水发食品中的甲醛;常见的物理危害因素有金属、玻璃、虫子、沙石等异物。

1.2.4 制定关键控制点、纠偏措施等

根据上文所述的加工工艺流程和分析的危害因素，制定出以下的几个关键控制点，并制定关键限值、监控措施、纠偏措施、验证程序和记录保存系统。详细的HACCP计划见表1。

表1 HACCP加工计划表

1.2.5 验证

由于资金和技术条件的限制，本次研究中未能进行食品成品、从业人员手部、砧板、容器等多个环节的样品检测，主要采取了文书记录、操作监控、HACCP体系验证的方式进行。

2 结果

2.1 确定关键控制点

本次研究中确定的七个关键控制点为:食品采购验收、原料入库存放、原料初加工、烹饪加工、餐具容器的清洗消毒、运输分发、人员的健康卫生等。

2.2 关键控制限值及对关键控制点采取的纠偏措施

2.2.1 定点采购食品

从有营业执照和卫生许可证的、信誉好的单位统一采购食品原料。按照科室采购制度，对食堂所需所有原料供货商进行招标，招标成功后索取食品安全相关证件，如卫生许可证、检疫证明等，考察、查验相关资料并备案。每批原料必须感官检查无异常。尽可能向中型、大型供货商集中采购食品，不采购来路不明的食品。不购、不存、不用亚硝酸钠。

2.2.2 严格保管食品

科室每天所需的肉类、蔬菜、豆制品一般当天采购、当天使用，因此原料储存时间很短，基本无库存。若有少量的库存，要严格按照以下方法进行:肉及肉制品应冷冻保存，豆制品、叶类蔬菜冷藏保存且只保存到第二天，按照先进先出的原则使用原料。半成品若为隔日食用，必须有保鲜膜处理后再存放冰箱，时间不超过1周。存取食物时应计划好，限制冷冻设施开启次数。干杂、粮食、油、调味品等原料存放时间较长，应在库房分类、分堆、隔地存放，必须保持清洁、干燥，有三防实施(防蝇、防尘和防鼠)，各类副食品应分类、分堆、隔地存放，铺垫防潮。瓶装、罐装食品要严密加盖。采购时计划统筹，按需采购。

2.2.3 食品的初加工

主要为去除不可食部分和清洗。禽类去毛、去内脏，鱼类去鳞、去内脏，蔬菜去除根、皮、筋、老叶，叶菜尤需注意各种异物的挑拣，土豆去除发青的部分。所有食品原料都要清洗干净，主要采用清水清洗三次，部分蔬菜应先用盐水浸泡后清洗。做好各个操作地点和用具(菜刀、砧板、洗菜池、盛菜筐等)的清洁工作，防止异物再污染。

2.2.4 食品的烹调加热

根据医院病人的特点和科室加工条件，以“安全、营养、易于消化吸收”为原则严格选择菜品，尽可能地避免使用一些容易发生食物中毒的菜谱，如生冷凉拌菜。若有易发生食物中毒的食品原料如四季豆、土豆等，需延长加工时间，确保食品制熟，扁豆、四季豆感官检查应该由青绿色变成为深褐色。从冰柜中取出的食品原料须充分加热，保证食品内部也熟透。制熟后的食品内部温度达到75℃以上。注意食物搭配禁忌。

2.2.5 食品容器、餐具消毒

盛放生熟食品的餐具、容器应分开，使用后清洗干净，放入消毒柜消毒。消毒后的餐具放在保鲜柜里，防止受到污染。餐车内不放塑料袋、洗洁精等非食品性物品，无虫蝇，每餐送餐后均应清洗餐车，每周大清洁一次。

2.2.6 分发

重点注意分发时间，营养餐出锅至食用的时间应控制在2小时以内，超过上述时间应彻底再加热，营养餐成品存放温度最好控制在65℃以上。分餐时工作人员均佩戴口罩、帽子。

2.2.7 严格控制员工健康卫生

加强厨师和配餐员工作制度的管理，操作时按规定着装，日常养成勤剪指甲、勤洗手、勤换衣的良好习惯，禁止用手直接接触熟食，防止食品被致病菌污染。如果发现有人腹泻、呕吐、手部皮肤损伤等，均要求员工离岗休息，待痊愈后方可继续工作。

科室实施HACCP质量管理系统后，加强了原本薄弱的工作环节，检查日常工作记录，有针对性地找出原有的卫生问题，并重点监督、改进，使员工操作更加规范。在系统实施过程中我们进行多次抽查，所购原料均未发现变质、腐烂等异常情况，经初加工后的原料中未发现夹杂异物、泥沙的情况，成品蔬菜中发现老叶、杂草的情况减少;员工操作时均穿戴正规的工作服、工作帽、口罩;要求配餐员用分餐器具进行分餐，禁止直接用手接触熟食，对违反操作规定的员工进行登记处罚;弃用被污染食物。对工作中发现的问题及时在科会上进行总结教育。经过培训与教育后，员工的卫生安全知识知晓率提高了49.76%(见表2)，病人营养餐的卫生质量有很大提高，未发生食物中毒，也未接到病人有关食品卫生问题的投诉。

表2 员工卫生安全知识知晓率问卷调查情况统计

3 讨论

HACCP体系克服了传统食品安全控制方法(看重最终成品检验)的缺陷，抓住食品原料的采购、储存、加工、运输、销售等影响食物质量的主要环节进行控制，为食品生产者提供了一个更为安全、科学的预防性控制方法，使管理部门能够更加全面系统地加强食品卫生安全监督和管理，也避免在对卫生质量影响小的环节上花费过多精力。

营养膳食科在HACCP实施过程中虽然取得了一定的效果，但也发现了很多问题，主要问题及原因如下:

3.1 管理人员、生产加工人员缺乏相应的知识水平和卫生安全意识

医院营养科生产人员、管理人员年龄偏大，以往多年工作中未严格要求卫生操作习惯;平均文化水平偏低，从事产品卫生、安全管理的专业人才较少，缺乏食品卫生安全相关知识。因此在HACCP初始实施时困难较大，员工接受度不高，常常按照以前的习惯工作，比如忘戴口罩，或是虽然戴了但却把口罩拉下，用手直接接触熟食，原料择洗不彻底等等，难以达到HACCP系统中的要求，对管理工作带来很大困难。

3.2 验证程序尚待完善

由于器材和费用的不足，不能完全落实对原料、成品、容器等的随机抽样的检测分析。这就更需要我们抓住HACCP中的卫生安全重点，严格按照要求操作，加强工作监督，科学管理，尽量保证生产的食品安全。若科室条件允许，将长期坚持抽查检测工作，完善食品卫生安全的监督环节。

3.3 文件记录和保存不完整

实施HACCP管理体系后，操作人员需要改变原来的工作模式，增加了工作量，未能完全配合日常工作记录。管理人员对资料建设工作重要性的认识不够，常将HACCP中的相关规定与科室管理制度、员工工作制度结合起来执行，未另外记录HACCP日常监管情况等。上述原因造成HACCP相关资料缺乏。而一个完整的HACCP管理体系应包括文件记录和保管程序，管理者通过查阅记录就能了解HACCP体系的运转情况，若发生食物中毒事故时也可以根据记录情况追踪污染源，且不断地回溯追踪有助于发现以往体制中不适宜的地方，便于对系统进行改进和完善。

为保证HACCP管理体系有效地运转，需要提高人员素质和设备条件。针对营养餐生产人员文化素质偏低、卫生习惯不良的问题，需要加强对管理人员及生产加工人员的培训工作，让员工认识并接受HACCP系统。根据员工的不同职位采取分层次、分岗位、有针对性地阐述其在加工食品和监测管理工作中的作用和工作职责，使其能够在各自的工作中自觉地、准确地按照HACCP计划进行操作。人员培训是个相当复杂的过程，是要改变原有习惯，培养新的习惯，内容繁杂，同时还要兼顾人员流动的情况，所以这是个长期的工作。要加强检验工作，可随机抽查餐具、食品成品检测微生物菌群、清洁度等，监督HACCP计划执行的结果。在实际工作中若发现原有系统中不适应或有欠缺的地方，应及时更改完善，使HACCP系统更符合客观情况。同时也不能忽视文字记录和文档归纳工作，这将成为改进HACCP系统、重新确定关键控制点、设定关键限值的基础资料。只有长期不懈地坚持上述几个方面的工作，才能使HACCP管理体系得以有效实施，最大限度地控制污染、保障食品卫生和安全。HACCP虽然是目前很先进的管理系统，但并非零风险系统，管理人员要有机动性，多方面加强食品卫生监督管理，随时警惕发生食品卫生安全事件。

［1］卫生部.食品企业HACCP实施指南［Z］.卫法监［2002］174号.

［2］管骁，徐斐，董庆利.我国食品企业推行HACCP体系的现状与对策［J］.农产品加工学刊，2009，16(3):186－189.

［3］滕献良，倪根富，胡健华，等.HACCP原理在学校食堂管理中的应用［J］.浙江预防医学，2007，19(8):47.

［4］张明，李荣彬.HACCP体系在餐饮业中应用研究［J］.安徽预防医学杂志，2007，13(5):380－381.

［5］张俭波，樊永祥，王茂起.餐饮业HACCP基础模式研究［J］.中国食品卫生杂志，2008，20(3):246－249.