单纯伽马刀治疗15例老年晚期非小细胞肺癌疗效分析

杨远游 宁健 程海民 穆晓峰 曹京旭 王迎选

肺癌是世界范围内最常见的、死亡率最高的肿瘤，患病率在男性和女性常见肿瘤中均居第2位，但却是死亡率最高的［1］。肺癌随着年龄的增大发病率逐渐增加。老年肺癌患者大部分合并慢性肺部疾病及其他心脑血管病等疾病，手术及全身治疗往往受到一定限制。因此，这一人群的肺癌治疗有其特殊性。现对我院自2005年1月至2011年11月单纯行伽马刀治疗并经系统复查的15例经病理证实的老年晚期非小细胞肺癌(NSCLC)进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例经病理证实的NSCLC，鳞癌8例，腺癌7例，年龄70～83岁，中位年龄74岁，男11例，女4例，Karnofsky功能状态评分≤70分者7例，≥80分者8例。主要临床表现为咳嗽伴痰中带血5例，干咳5例，胸痛伴憋气2例，消瘦伴乏力1例，肢体无力1例，无症状1例。体质量减轻4例，无变化11例。根据UICC于2009年公布的第7版肺癌分期［2］，临床分期ⅢA期4例，ⅢB期5例，Ⅳ期6例。肿瘤体积46.7～620.5 cm3，中位值为155.2 cm3。肺V20(指照射总剂量高于20Gy的肺体积占全肺总体积的百分数)为4.2% ～20.6%，中位值为10.2%。

1.2 方法 采用深圳海博公司生产的立体定向全身伽玛射线治疗系统SGS-I型设备(超级伽马刀)进行立体定向分次放射治疗，体部用负压真空袋固定，头部用记忆超伽面网固定，在患者体表做好并记录标记点，体部以5 mm层厚、头部以3 mm层厚通过siemens螺旋CT在平静呼吸状态下进行增强扫描，将扫描图像传至治疗计划系统(Unicom3D)进行三维重建。原发病灶大体肿瘤靶区(GTV)为影像学所见肿瘤，以GTV外放5 mm为CTV(临床靶区)，以CTV外放5 mm为PTV(计划靶区);体部脏器及淋巴结转移病灶影像学所见为GTV，外放5mm为PTV;头部转移病灶影像学所见为GTV，外放3 mm为PTV。体部原发灶及转移灶以45%～80%等剂量曲线为处方剂量线，周边剂量35～56 Gy，分8～14次，单次剂量3.5～5 Gy，头部转移灶以50%等剂量曲线为处方剂量线，周边剂量35 Gy，分7次，单次剂量5 Gy，5次/周，1次/d。以剂量体积直方图(DVH)评估肺损伤［3］，肺 V20 控制在≤30%［4］。根据WHO实体瘤疗效评价标准［5］，以治疗前后肿瘤的双径乘积进行比较，且近期疗效均要维持4周以上，疗效分为完全缓解(CR):所有病灶完全消失;部分缓解(PR):肿瘤缩小≥50%;稳定(SD):肿瘤大小的减少＜50%或增大≤25%;进展(PD):肿瘤增大＞25%或出现新病灶。随访时间3～42月，末次随访时间为2012年12月。治疗结束后每3月复查血常规、血生化、肿瘤标志物、影像学检查以及观察患者症状、体征。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，采用Kanplan-Meier法计算生存率及中位生存期，并进行单因素分析，Long-rank法评价生存差异，COX多因素模型对所有变量进行分析影响预后的因素，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 咳嗽减轻或消失8/10(80%)，血痰消失5/5(100%)，胸痛、憋气消失2/2(100%)，肢体无力消失(脑转移所致症状)1/1(100%)，总症状缓解12/14(85.7%)。1例3年后出现骨转移，疼痛明显，再次伽马刀治疗后疼痛缓解。1例5月后出现脑转移致肢体无力及胰腺转移背部疼痛，再次伽马刀治疗后症状均缓解。体质量回升2/4(50%)。随访结束时11例出现全身广泛转移。

2.2 疗效 本组15例治疗结束后，原发灶CR 5例，原发灶及转移灶PR 10例。总有效率(CR＋PR)为100%。伽马刀治疗前后影像学比较见图1。

图1 伽马刀治疗前后肺部CT图像比较

2.3 生存情况 本组15例生存期3～42月，中位生存期为12月，1年生存率为60%，生存曲线见图2。至随访结束，14例死亡，1例Ⅳ期患者目前仍存活良好。2例意外死亡(1例为抽胸水致大出血死亡，另1例为痰液无法咳出窒息而死)，2例(13.3%)因肺部感染致呼吸衰竭死亡，10例(66.7%)因广泛转移死亡。

图2 Kanplan-Meier法计算的生存曲线

2.4 预后影响因素 单因素分析显示性别(男性比女性，P=0.475)、年龄(70～74岁比≥75岁，P=0.585)、KPS评分(≤70分比≥80分，P=0.451)、临床分期(ⅢA比ⅢB比Ⅳ，P=0.347)、病理类型(腺癌比鳞癌，P=0.339)、体质量减轻(有比无，P=0.687)、肿瘤体积(≤125 cm3比 ＞125 cm3，P=0.607)、肿瘤剂量(生物效应 ＜60 Gy比≥60 Gy，P=0.795)、肺V20(≤10%比10% ～20.6%，P=0.158)、合并疾病(有比无，P=0.657)、吸烟史(有比无，P=0.828)及癌标增高(有比无，P=0.230)对生存率的影响无统计学意义。COX多因素模型分析显示肺V20(P=0.043)和吸烟史(P=0.017)是影响预后的因素。

2.5 不良反应 全组15例均能很好耐受治疗，按RTOG放射反应分级标准，血液学毒性Ⅰ级2例(13.3%)，Ⅱ级1例(6.6%);消化道反应Ⅰ级1例(6.6%)，Ⅱ级2例(13.3%)，给予对症处理好转;放射性肺炎Ⅲ级3例(20%)，给予抗炎、激素治疗好转。未发现食道、脊髓、心脏、皮肤等放射反应及严重并发症。

3 讨论

放射治疗在以往被认为是局部晚期NSCLC的标准治疗方法。放疗能提高生存率并对大部分病例能起到姑息治疗效果。临床研究显示化疗合并放疗能够提高生存率，放疗和化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略，而同期放化疗已成为局部晚期NSCLC的临床治疗模式［6］。Ⅳ期患者则采用化疗、姑息性放疗(RT)或单纯支持治疗［1］。然而，面对高龄Ⅲ、Ⅳ期这一特殊人群，有时不得不采取患者在各方面(包括患者及家属的个人意愿)所能接受的治疗方式。

本组患者仅接受伽马刀单纯放疗，从治疗结果看，症状缓解满意，1年生存率达60%。王迎选等［7］对39例NSCLC单纯行三维适形放疗(Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期8例，Ⅳ期0例)，处方剂量40～60 Gy，中位剂量50 Gy。90%临床症状缓解，生活质量得到改善，1年生存率为60%。其病例以Ⅱ期为主，而本组15例为Ⅲ、Ⅳ期，亦取得相似的生存率。COX多因素模型分析显示肺V20(P=0.043)和吸烟史(P=0.017)是影响预后的因素。郑华等［8］对408例＞70岁老年肺癌患者的预后因素分析中认为临床分期对预后是有影响的。本组中临床分期未显示出对预后影响性，可能与病例数少有关。

从死亡原因分析看，广泛转移成为死亡主要原因，2例因意外死亡。而造成广泛转移的原因也是容易理解的，就是缺乏全身治疗。有研究显示，适当选择的高龄患者能够在和较年轻的成人相似的治疗方案中获益，包括外科、辅助化疗、放射治疗、放化疗同步、靶向治疗，甚至在能够耐受不良反应的联合化疗［9］。目前第三代细胞毒性药物单药仍然是晚期NSCLC一线化疗方案，可提高患者生存期，改善生活质量;一部分一般状态较好的老年患者可采用含卡铂、低剂量顺铂联合方案化疗;靶向治疗因其口服方便及不良反应小在老年晚期NSCLC中有广泛的应用前景，适用于老年人及有明显合并症的晚期NSCLC的一线治疗。然而，这部分人群的主观性往往特别强，在初治时很难接受医生所提出的治疗方案。单纯放射治疗具有不良反应轻，治疗期间无痛苦，且伽马刀常采用大剂量分割治疗，其治疗周期短，这些特点成为他们所青睐的治疗方案。这种方式在短期大部分可取得较好效果，但广泛转移却成为其致命所在。

［1］朱广迎译.Perez和Brady放射肿瘤学原理和实践［M］.5版.天津:天津科技翻译出版公司，2012:1188-1205.

［2］韩宝惠，孙加源.非小细胞肺癌新分期对临床实践的影响［J］.上海交通大学学报:医学版，2011，31(3):253-255.

［3］刘咏梅，许峰.剂量体积直方图(DVH)预测肺癌放疗后放射性肺炎的价值［J］.中国肺癌杂志，2005，8(4):359-360.

［4］杨留勤，武莉萍，陈利军，等.肺癌放疗中V20和V30预测肺急性放射反应分级价值的研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，15(4):280-282.

［5］程志祥，王科明.肿瘤疗效评价研究进展［J］.中国肿瘤，2009，18(7):548-553.

［6］殷蔚伯.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:578-611.

［7］王迎选，何昌秀，曲宝林，等.高龄非小细胞肺癌三维适形放疗临床观察［J］.中华放射肿瘤杂志，2006，15(1):7-9.

［8］郑华，仝丽，胡瑛，等.408例70岁以上老年肺癌患者的预后因素分析［J］.中国肺癌杂志，2011，14(6):502-506.

［9］VanderWalde A，Pal SK，Reckamp KL.Management of non-samll-cell lung cancer in the older adult［J］.Maturitas，2011，68(4):311-321.