尿动力学对症状性前列腺增生的临床诊疗价值探讨

颜海标，莫曾南，黄伟华，刘德云，米 华，杨占斌 (广西医科大学第一附属医院泌尿外科，广西 南宁 530021)

前列腺增生是泌尿外科的常见病。症状性良性前列腺增生治疗的选择，是患者和医生需要关心面对的问题。现将我院手术治疗的59例症状性良性前列腺增生患者的临床资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者59例，年龄55～79岁，平均67.1岁;病程7～30个月，平均15.9个月。主诉以尿频、夜尿多、尿线细、尿滴沥不尽感为主。首诊无前列腺治疗史，无尿潴留病史，残余尿(PVR)＜50 ml。有高血压史16例，均无脑血管意外病史。糖尿病史3例，餐后2 h血糖异常4例。尿常规检查无异常。血清PSA结果均＜4 ng/L。B超查前列腺大小，斜径为4.5～6 cm，平均4.7 cm;前后径为3.2～4.6 cm，平均3.5 cm;左右径为3.2～4.2 cm，平均3.4cm;前列腺组织重量约20 ～45 g，平均28.5 g;PVR 10 ～45 ml，平均21 ml。

1.2 临床检查:行膀胱尿道镜检见前列腺各叶有不同程度增生，以中叶大为主、膀胱颈抬高多见。多数中叶增大并突向膀胱，有6例中叶大而位于尿道呈腺瘤状。膀胱内有不同程度的小墚形成。国际前列腺症状评分(IPSS)18～27分，平均21.9分。生活质量评分(QOL)3～5分，平均3.2分。UDS显示27例可疑膀胱出口梗阻(BOO)，32例为BOO;18例逼尿肌轻微不稳定(＜15 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)，逼尿肌收缩增强15例。最大尿流率(Qmax)7～11 ml/s，平均尿流率8 ml/s。膀胱内压(Pves)-腹压(Pabd)差为35～60 cm H2O，逼尿肌压平均47 cm H2O。

1.3 方法:本组59例患者选择了经尿道前列腺电切术(TURP)，对于前列腺体积较小者加经尿道膀胱颈切开(TUIBN)。对于UDS提示有膀胱肌收缩增强者，术后均予治疗性口服托特罗定。

1.4 统计学方法:运用SPSS统计软件包，手术前后的尿流率，IPSS、QOL的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

拔管后所有患者自觉排尿改善，无并发症顺利出院。本组病例随访最长时间1年半，最短4个月，IPSS为0～5分，QOL为0～1分。测自由尿流率13～19 ml/s，平均15.3 ml/s。23例术后6个月复查UDS，逼尿肌压平均38 cm H2O。术后病理均为良性前列腺增生。

表1 患者手术前后IPSS、QOL、尿流率及逼尿肌压结果比较(±s)

表1 患者手术前后IPSS、QOL、尿流率及逼尿肌压结果比较(±s)

项目 例数 手术前 手术后 t值 P值IPSS(分)59 21.91±2.64 2.04±1.58 30.93 0逼尿肌压(cmH2O) 2342.56±4.19 37.64±3.48 1.46 ＞0.05 QOL(分) 59 3.13±1.10 0.74±0.45 9.65 0尿流率(ml/s)59 8.66±1.21 15.39±1.62 16.01 0

3 讨论

良性前列腺增生(BPH)引起排尿异常。组织学上的BPH在老年男性几乎是不可避免的。BPH的机械性和动力性两种因素引起BOO及其病理生理学改变。BOO是BPH综合征病理生理变化的根本所在，而后继发膀胱功能异常:膀胱功能代偿期，表现为DI或逼尿肌收缩增强、低顺应性膀胱;膀胱功能失代偿期，逼尿肌收缩力受损、高顺应性膀胱;最后为肾功能损害期。残余尿量的多少是三者关系转换的中间纽带。尿潴留是最终结果，是发生上尿路扩张积水、肾功能损害期的开始。因此，BPH临床表现实际是一种综合征。BOO、DI及逼尿肌收缩力受损是BPH综合征的组成部分。

本组所有患者为首诊、无BPH治疗史，且PVR＜50 ml，以尿频，夜尿多，尿线细，尿滴沥不尽感为主，表明存在不同程度下尿路症状(LUTS)。尽管引起LUTS的原因众多，如糖尿病等，可和BPH一样引起LUTS［1］。症状性BPH大多数指表现临床症状者，LUTS患者存在某种程度的前列腺增大时，临床上就可诊为BPH。过去，诊断BPH靠直肠指诊、B超、内窥镜及病史等判断该患者是否需要外科手术。本组前列腺平均体积4.7 cm×3.5 cm×3.4 cm;IPSS分值平均21.1分，属于中度梗阻;PVR最大者45 ml。依据原有诊疗标准，临床上达不到外科介入的手术指征。但前列腺的大小与BOO症状的严重程度是不成正比的。考虑部分术后患者疗效不佳的事实，提示单纯依据症状和前列腺大小采取手术存在缺陷。

对于低龄的、IPSS中低分值前列腺增生伴早期症状患者，尤其是残余尿量＜50 ml者，传统的治疗建议是等待观察或口服药物治疗。但确切地说，目前无一种理想的药物可缩小增生的前列腺，或阻止前列腺增生，仅能缓解排尿症状。观察发现LUTS和BPH都有年龄依赖性。中度到重度LUTS和Qmax降低的出现率都会随着患者年龄的增加而增加［2］，严重者可出现如尿潴留等合并症。有报道，发生急性尿潴留可能意味着膀胱逼尿肌功能从早期损害的代偿期发展到晚期失代偿期［3］。且高龄BPH患者合并其他系统基础疾病机会及风险也相对增大。本组中有糖尿病史3例，餐后2 h血糖异常者4例。本组病例基本特点是IPSS中低分值，残余尿量＜50 ml。但现有的LUTS已严重影响生活，生活质量评分(QOL)为3～5分。判断产生的原因是否为单一BPH，是患者选择治疗的关键。压力流率测定作为UDS中BOO确诊的金标准，结果显示27例可疑BOO，32例有不同程度 BOO;Qmax 7～11 ml/s，平均尿流率8 ml/s。逼尿肌收缩增强15例，轻微DI 18例。逼尿肌收缩压平均值47 cm H2O，而当膀胱内压＞30 cm H2O则可能阻断上尿路尿液向下输送，长期如此将造成肾功能损害。症状性BPH，在排除其他因素引起逼尿肌损害的PVR增加及Qmax降低者，应及早解除膀胱出口梗阻［4］。

本组患者选择了TURP，虽然排尿现状的困扰及生活质量下降，可能是促成患者接受手术的原因之一，但更重要的因素是尿动力学结果的客观性。TURP是治疗 BPH的“金标准”［5］。手术采用 TURP加 TUIBN 的方法。文献表明［6］，小前列腺增生者存在膀胱颈部环状纤维张力较高、尿道内括约肌排列紊乱、逼尿肌膀胱颈功能失调等因素。有逼尿肌不稳定或逼尿肌收缩增强患者，围手术期口服托特罗定，有效减少了术后膀胱痉挛的发生。出院后随访，最长的时间1年半，最短4个月，患者认为效果满意。手术前后的IPSS、QOL、尿流率t比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

本组有23例手术前后UDS表现的逼尿肌压改变的差异无统计学意义(P＞0.05)，但绝对值有所降低。结合疗效分析更说明患者处于BPH的代偿期或功能性梗阻早期。而对UDS检查发现有功能性梗阻倾向者应早期进行手术治疗，这对预防并发症、保证手术效果至关重要［7］。UDS成为早期BPH患者症状的量化标准，对BPH的临床诊疗具有直接的指导意义［8］:①提供与膀胱无力、逼尿肌不稳定及功能亢进的诊断及鉴别诊断依据;②选择手术时机;③判断预后。甚至可以认为是非常规意义上的手术指征。

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