醒脑静联合颅内血肿清除术治疗脑出血的临床体会

辛海宾

高血压脑出血的病死率及致残率高，对患者劳动力和日常生活能力损害较大。微创颅内血肿切除术创伤小。研究提示醒脑静注射液能直接作用于中枢神经系统，缩短昏迷时间，减少并发症［1］。为提高脑出血患者的治愈率和生存质量，我院于2008年1月至2011年12月在微创颅内血肿清除术的基础上加用醒脑静注射液治疗出血量大于30 ml的急性脑出血患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 84例高血压性脑出血患者，均符合中华医学会制定的脑出血诊断标准，采用多田氏公式计算出血量均大于30 ml，血肿位于基底节区或大脑皮质下。排除脑干或小脑出血。随机将84例患者分为2组，两组患者性别、年龄、意识障碍程度、出血部位、出血量、及手术时间等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

治疗组42例，男22例，女20例，年龄41～78岁，平均(58.6±8.4)岁。其中9例出血量30～40 ml，11例41～50 ml，10 例51 ～60 ml，8 例61 ～80 ml，4 例 ＞80 ml。出血部位:25例出血在基底节，17例在脑叶，破入脑室6例。穿刺前按意识状态分级:Ⅰ级(意识清醒)9例，Ⅱ级(嗜睡)14例，Ⅲ级(浅昏迷)13例，IV级(深昏迷)6例。神经功能缺损程度评分(26.4±5.6)分。发病至手术时间4～15 h，平均(8.5±4.4)h。

对照组42例，男24例，女18例，年龄43～79岁，平均(57.2±9.4)岁。其中8例出血量30～40 ml，13例41～50 ml，9 例51 ～60 ml，9 例 61 ～80 ml，3 例 ＞80 ml。出血部位:24例出血在基底节，18例在脑叶，破入脑室5例。穿刺前按意识状态分级:Ⅰ级(意识清醒)10例，Ⅱ级(嗜睡)13例，Ⅲ级(浅昏迷)14例，IV级(深昏迷)5例。神经功能缺损程度评分(26.8±4.8)分。发病至手术时间3～17 h，平均(8.4±3.9)h。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 吸氧、监护、脱水降颅压、控制血压、血糖、抗感染、脑保护剂、预防应激性溃疡等基础治疗。发病后24 h内在局麻下施行微创颅内血肿清除术。据头颅CT片OM线上层数及前额距离确定穿刺点及进针深度，以血肿最大层面中心为靶点，避开主要功能区，选择适宜长度的颅内血肿粉碎穿刺针。电钻驱动钻透颅骨后套入针芯至血肿腔，逐层抽吸，首次清除血肿约30%，腔内注入尿激酶2万U，夹管4 h后开放。术后每12～24 h注入尿激酶2万U，及时复查头颅CT。依据引流量在7 d内拔除引流管。术后第7、15天再次复查头颅CT，观察血肿吸收情况。

1.2.2 治疗组 血肿清除术后用醒脑静注射液40 ml加入5%的葡萄糖或生理盐水250 ml静脉滴注，连用2周。

1.3 疗效判断标准 痊愈:神经功能缺损评分减少在91%～100%，病残程度0级;显效:神经功能缺损评分减少在46% ～90%，病残程度1～3级;有效:神经功能缺损评分减少在18% ～45%，病残程度4～6级;无效:神经功能缺损评分减少＜18%，病残程度7级;恶化:神经功能缺损评分增加＞18%。死亡:治疗无效。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料采用 t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher'S精确概率法，显著性水准取0.05。

2 结果

2.1 两组治疗后神经功能缺损程度评分均有改善(P＜0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P＜0.05)。具体见表1。

2.2 两组治疗前后临床疗效比较，治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)，病死率两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。具体见表2。

表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较

表2 两组临床疗效比较(例，%)

3 讨论

基底节出血占自发性脑出血的70%［2］，其病理过程包括动脉破裂、血肿形成与扩大、组织水肿三个重要阶段，脑水肿、颅内压增高和脑疝是脑出血的主要死亡原因。对于出血量大于30 ml者单纯内科保守治疗不能短期内消除脑水肿及颅内高压，并发症多，预后差。微创血肿清除术治疗不但减轻血肿的颅内占位效应，还能抑制继发性脑水肿的始动环节，缓解出血后的颅内压升高，减少继发性脑细胞损伤。本组资料充分证明了这一点。临床中我们发现对于穿刺时间窗的选择以发病后6～24 h为宜，可迅速缓解脑组织移位压迫症状，有效保护神经功能。当然对病情危重或患肢瘫痪较重者，也可选择脑出血后6 h以内进行穿刺。

醒脑静水溶性注射液由麝香、冰片、桅子、郁金等中药经科学提取精制而成，其药物有效成分直接作用于中枢神经系统，有效降低了血脑屏障通透性而减轻脑水肿，并有助于清除氧自由基和抗氧化作用［3］。更为重要的是醒脑静能促进病灶周围侧枝循环的建立，增加毛细血管网的密度，进而使出血部位的脑血管压力下降，可减轻再出血的风险［4］。此外，通过醒脑静治疗前后影像学检查证明，该药物能够明显抑制脑水肿的发生、发展，提高血肿的吸收率，降低周围水肿带对脑组织的压迫，对血肿周围缺血区有良好保护作用［5］。本研究显示，治疗组在急性脑出血微创血肿切除术的基础上应用醒脑静注射液治疗一个疗程，其总有效率达到85.7%，而单纯钻孔引流的对照组总有效率仅为69.0%，差异有统计学意义，且加用醒脑静的急性脑出血后的神经缺损改善程度明显优于对照组。我们的资料提示对急性脑出血患者，在脱水降颅压和保护脑细胞等治疗的基础上进行颅内血肿清除以后，加用醒脑静注射液可明显提高其总有效率。该结论同上述众多研究结果相一致［1，3，4，5］。

综上所述，醒脑静联合微创血肿清除术治疗进行脑出血操作简单，创伤小，总有效率率较高，是脑出血较为理想的治疗方法。

［1］丁训艳，张楠.醒脑静注射液治疗急性脑出血疗效观察.现代中西医结合杂志，2006，15(21):2918.

［2］肖波.神经病学.第2版.北京:人民卫生出版社，2007.

［3］杨梅珍，刘芳，张黎明，等.醒脑静治疗急性脑出血的系统评价.中国药物应用与监测，2009，6(5):261-265.

［4］郑立学，张卫华.醒脑静注射液治疗急性重型脑出血临床疗效观察.中国中西医结合急救杂志，2001，8(5):286.

［5］贾维刚，张燕.醒脑静注射液治疗急性脑出血疗效观察.中国中医急症，2006，15(2):154.