超声诊断胎儿神经系统发育异常回顾性分析

梁金丽 张战红

(1．青岛大学，山东 青岛 266071；2．青岛市妇女儿童医院，山东 青岛 266034)

胎儿神经系统发育异常的发生率较高，并因其畸形类型复杂、宫内多变、后果严重而越来越受到临床医生及孕产妇的高度关注。现回顾性分析本院2年间胎儿神经系统发育异常的超声资料，分析其宫内转归、妊娠结局及预后，旨在为产前咨询和临床处理提供依据。

1 资料和方法

1．1 基本资料 选取2010年1月至2011年12月间本院产前诊断中心中晚期孕妇产前诊断超声检查资料。观察组：选取胎儿侧脑室体部或后角宽度≥8 mm且＜10 mm的超声资料，排除多胎妊娠、无超声复查资料及合并其他发育异常者，共100例纳入此次回顾性分析；病例组：此期间产前诊断超声发现的胎儿神经系统发育异常230例。

1．2 研究方法

1．2．1 胎儿神经系统发育异常临床常见类型 ①脑中线结构畸形：主要有胼胝体发育不良、前脑无裂畸形、蛛网膜囊肿、Dandy-Walker畸形、透明隔腔未显示等；②小脑幕上脑室系统异常：单纯脑室扩张、脉络丛囊肿等；③神经管缺陷：无脑儿、露脑畸形、脊柱裂、脑或脑膜膨出；④颅后窝结构异常：颅后窝增大、小脑发育不良、小脑下蚓部缺失等；⑤头颅大小及形态异常：小头畸形、草莓头、柠檬头等。

1．2．2 侧脑室宽度的判断标准 侧脑室(单侧或双侧)前后角宽度＜10 mm为正常，设为观察组，≥10 mm即为侧脑室扩张，其中≥10 mm且＜15 mm为轻度侧脑室扩张，设为轻度组；≥15 mm以上为重度侧脑室扩张或脑积水［1］，设为重度组。

1．2．3 颅后窝池增大诊断标准 颅后窝池前后径(APD)为≥10 mm 为异常［1］。

1．2．4 宫内转归评估标准

1．2．4．1 比较首次发现侧脑室扩张或颅后窝池增大与引产前或分娩前最后一次超声检测数值(复查次数≥2)，如最后一次检测其宽度变化在2 mm之间或变化在2 mm之间但仍≥10 mm为稳定；减少2 mm及以上但仍≥10 mm为缩小；稳定和缩小均为至出生前仍未完全恢复正常组织结构；＜10 mm者为消失；宽度逐渐增加且＞2 mm者为进展［2］。超声复查间隔周数为2～3周。

1．2．4．2 比较胎儿蛛网膜囊肿、脉络丛囊肿、透明隔未显示、小脑下蚓部缺失的复查超声资料及产前诊断资料、颅脑MR资料，宫内转归分为3种情况：①至出生前完全恢复正常组织结构为良性转归；②复查结果无明显改变或囊肿逐渐减小，但至出生前仍未完全恢复正常组织结构；③囊肿继续增大或合并染色体异常或合并其他发育异常者，宫内转归差。

1．2．5 其他神经系统发育异常诊断标准参照参考文献［1］。

1．3 统计学方法 所有数据采用SPSS16．0统计软件进行处理，结果以±s表示，数据处理采用χ2检验，P＜0．05为有意义，两两比较采用Bonferroni法分析，P＜0．01为有意义。

1．4 出生后随访 随访婴幼儿定期体检生长发育及神经系统发育情况。

2 结果

2．1 病例组的一般资料分析 自2010年1月至2011年12月间，本院行中晚期孕妇的产前超声诊断，共检出胎儿发育异常病例1492例，其中胎儿神经系统发育异常230例，占15．42%(230/1492)。单一畸形130例，其中单纯性侧脑室扩张51例；神经系统多发畸形37例；合并其他系统畸形者63例。孕妇年龄21～42岁，平均(28±5)岁，孕周为13～41周，平均(28±6)周，其中高龄孕妇(≥35岁)15例，占6．52%(15/230)。

2．2 观察组100例侧脑室宽度与病例组51例单纯性侧脑室扩张宫内转归

2．2．1 观察组100例侧脑室宽度宫内转归 首次发现孕周为24～28周，平均(25±4)周，单侧78例(左侧51例，右侧27例)，双侧22例，共100例。直至分娩前侧脑室宽度仍＜10 mm者92例，进展为侧脑室≥10 mm且＜12 mm者5例、≥12 mm且＜15 mm者2例、≥15 mm者1例。

2．2．2 病例组中51例胎儿单纯性侧脑室扩张宫内转归 首次发现孕周为24～36周，平均(27±5)周，轻度组41例，其中单侧27例(左侧17例，右侧10例)，双侧14例。重度组10例(单侧4例，双侧6例)，其中侧脑室宽度≥15 mm且＜20 mm者4例，≥20 mm者6例。轻度组中63．4%(26/41)在分娩前侧脑室宽度恢复正常，12．2%(5/41)宫内转归差，24．4%(10/41)宫内转归呈良性趋势；重度组中90%(9/10)宫内转归差，仅10%(1/10)呈现良性转归。将P＜0．05)，具体见表1。

表1 3组侧脑室宽度宫内转归

再进一步采用Bonferroni法进行两两比较，证明在观察组与轻度组之间、观察组与轻度组之间、轻度组与重度组之间，χ2分别为 27．78、58．75 和26．38，P＜0．01，差异有显著统计学意义。

2．3 130例单一畸形分类、宫内转归、妊娠结局与预后，具体见表2。

表2 130例单一畸形

2．4 多发神经系统发育异常及合并其他系统发育异常 多发神经系统发育异常37例，其中并发2种类型者33例，占89．11%，宫内转归差，分类情况、构成比及妊娠结局见表3。神经系统发育异常合并其他系统发育异常63例，其中以合并心脏畸形最常见，占46．03%(29/63)，颜面及四肢畸形占26．98%(17/63)，泌尿系统畸形占19．05%(12/63)，胎盘羊水脐带畸形占19．05%(12/63)，宫内转归差，不良妊娠结局高。

表3 多发神经系统发育异常分类(2种类型)

3 讨论

3．1 胎儿侧脑室扩张 胎儿脑室扩张是产前超声筛查中最常见的颅内结构异常表现之一，发生率在不同研究中约0．1% ～0．2%［3］。

3．1．1 目前尚无研究显示超声提示胎儿侧脑室≥8 mm且＜10 mm是否有临床意义，本研究显示观察组中进展为侧脑室宽度≥10 mm且 ＜12 mm者5例、≥12 mm且＜15 mm者2例、≥15 mm者1例，所以当侧脑室≥8 mm时应引起临床医生重视，定期复查观察宫内变化。

3．1．2 目前有关单纯性胎儿轻度侧脑室扩张的宫内转归及临床预后仍有争议。Falip等［2］对101例胎儿侧脑室扩张者的预后研究显示宫内转归不影响预后。而Ouahba等［4］随访了167例单纯性轻度侧脑室扩张的胎儿，结果显示进展者占11%，且宫内进展者出生后神经行为发育异常的风险明显高于无进展组。本研究观察组与病例组中的轻度组、重度组3组及组间两两比较宫内转归差异均有明显统计学意义，预后与侧脑室宽度是否进展有明显关系。病例组随访结果显示进展者占12．20%，进展为重度扩张3例，其宫内进展率与后者文献报道相似。另本研究中随访结果示90．90%的单纯性侧脑室扩张胎儿出生后预后良好，9．10%预后不良，其中2例幼儿语言和运动能力方面发育迟滞(1例宫内稳定，1例宫内进展)，1例21-三体，宫内转归影响预后。本研究中轻度侧脑室扩张合并颅内其他畸形7例，合并颅外畸形17例，预后不良。故临床上如发现侧脑室扩张，须排除染色体异常及是否合并其他颅内结构发育异常，必要时行产前诊断和MRI检查。

3．1．3 不同程度和原因的胎儿侧脑室重度扩张的预后不同［5］，多数胎儿围生期病死率较高且预后不良，但这些新生儿中除脑积水外，59% ～85%病例伴发有其他结构畸形。本研究中随访侧脑室重度扩张27例，不良妊娠结局率96．30%，合并颅内其他畸形11例，颅外畸形6例，合并羊水过多的1例轻度脑积水胎儿活产，随访示其语言及运动发育迟滞，与文献报道相符。

3．2 颅后窝池增大、小脑下蚓部缺失、Dandy-walker畸形 单纯颅后窝池增大，若排除染色体异常及其他畸形，会有一部分患儿表现正常，可能是一种颅后窝池的一种正常变异［6］，尤其是APD值在10～12 mm。本研究中6例随访预后良好的病例，4例在晚孕时APD值恢复正常，2例稳定，也说明了发现单纯性颅后窝池增大后应定期复查，慎重做出畸形诊断。合并颅内其他异常10例，8例合并侧脑室扩张，2例合并ACC，胎儿MRI示为Dandy-walker变异型合并ACC。单纯小脑下蚓部缺失4例，行MRI检查2例，其中1例MRI证实为Dandy-walker变异型，1例为小脑发育不良。故当发现胎儿当颅后窝池增大(＞l2 mm)和(或)小脑下蚓部缺失时，可能为Dandy-walker畸形或其他染色体异常，必要时行MRI检查和产前诊断。因其常伴染色体异常和其他畸形，预后差。典型的Dandy-walker畸形产后病死率高，通常在1岁内出现脑积水或其他神经症状，40%～70%患者出现智力和神经系统发育障碍，变异型Dandy-walker预后有待进一步的研究和观察［1］。本研究随访中1例Dandy-walker变异型胎儿出生后生长发育指标正常，发育商正常，但本研究中随访此类病例只有1例，不能确定其预后是否良好。3．3 胼胝体发育不全 单纯性ACC预后尚不清楚，存在争议。Cignini等［7］对产前诊断为单纯性ACC的13例患儿进行随访，证实90%的患儿在生后4年神经系统发育良好。而Moutard等［8］对17例ACC的儿童进行长期的前瞻性研究后认为，完全无症状的患儿非常少，大多数病例都存在程度不同的发育迟缓、癫痫、自闭及认知等方面的障碍。本研究中1例ACC胎儿出生后有认知方面的障碍，与后者文献相符。

3．4 脉络丛囊肿 单纯的脉络丛囊肿常常没有明确的病理意义，预后良好［3］，但胎儿脉络丛囊肿与染色体异常(主要为18-三体和21-三体)的危险性增加有关。本研究中1例胎儿脉络丛囊肿染色体检查为18-三体。

3．5 神经管缺陷 根据神经管发育受阻时间及部位的不同，此类畸形分为无脑畸形、露脑畸形、脊柱裂、脑或脑膜膨出等［1］。神经管缺陷预后均较差，所以及早诊断尤为重要。近年来李垂平等［9］对孕12周以下的孕妇进行超声检查，胎儿神经管畸形的诊断率达99．35% ，检出无脑儿的最早时间是孕10周。本研究中无脑畸形超声诊断孕周为13～23周，露脑畸形为14～27周，脊柱裂为17～29周，脑膨出为14～28周，可能与孕妇就诊产检的时间有关。

3．6 其他少见神经系统发育异常 前脑无裂畸形中无叶全前脑和半叶全前脑预后极差，常为致死性的。本研究中无叶全前脑9例，叶状全前脑7例，半叶全前脑4例，其中合并唇或腭裂3例、合并心脏畸形2例。单纯小头畸形胎儿生后常有中、重度智力障碍。本研究中前脑无裂畸形及小头畸形病例孕妇均选择放弃胎儿。

3．7 胎儿神经系统畸形与其他系统畸形的关系非神经系统胎儿畸形中最常见的是心脏畸形。Gaglioti等［10］报道轻度侧脑室扩张合并心脏畸形的比例为10．2%。本研究胎儿神经系统畸形合并心脏发育异常的比例为12．61%(29/230)，单纯性侧脑室扩张合并心脏畸形5例，其中室缺4例，完全性心内膜垫缺损1例，提示了在孕中晚期超声检查中发现神经系统发育异常后，应行系统超声检查胎儿各个脏器，了解是否并发其他器官发育异常，对进一步评估胎儿转归有重要意义。

3．8 本研究中，在130例胎儿单一畸形中，有79例孕妇及家属知情选择终止妊娠，除卫生部规定的6大致死性畸形中的严重神经管缺陷孕妇知情选择引产百分率最高外，小头畸形、前脑无裂畸形、Dandywalker畸形、胼胝体发育不良也因已有文献［1］报道预后不良，孕妇知情选择引产也相对较高。而侧脑室扩张、颅后窝增大、蛛网膜囊肿等，已告知部分胎儿可以手术治疗，且孕期可定期复查其变化，但家属仍选择引产。究其原因主要有：①目前医学上某些胎儿神经系统发育异常对出生后婴幼儿神经系统发育及功能影响的不确定性；②无法承担昂贵的治疗费用；③对“胎儿有作为一个人的权利”的观念认识有所不同；④目前对畸形儿终止妊娠的问题尚未规范，无统一的处理标准等。

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