罕见异常妊娠的超声及磁共振表现1例

汪龙霞

(解放军总医院超声科，北京 100853)

1 临床资料

1．1 基本资料 孕妇30岁，末次月经2011-4-7，停经40余天测尿妊娠试验阳性，停经7周行超声检查宫腔内见妊娠囊(图1)，胎芽头臀长0．3 cm(图2)，盆腔见游离液体深约1．3 cm(图3)，余未见异常，考虑宫内早孕。

图2 早孕，胎芽大小

1．2 超声及磁共振检查 停经12周行超声检查(图4)，宫内胎儿 CRL5．8 cm(图 5)，NT 无增厚，余未见异常；停经21周行系统胎儿超声检查发现2个胎儿(图6)，1个胎儿超声孕周为20+6周(图7)，另1胎儿位置较低，部分脊柱、四腔心及脐血管显示均不满意，该胎儿超声孕周18周4天(图8、9)，明显小于末次月经孕周，考虑双绒毛膜双羊膜囊双胎；停经26+2周行超声检查发现宫腔内仅有1个胎儿(图10、11)，超声孕周为25+1周，另1胎儿位于子宫左后方(图12、13)，部分脊柱及心脏结构显示不满意，脐血管2根，超声孕周为22+6周，明显小于宫内胎儿(相差2+2周)，考虑宫内妊娠合并腹腔妊娠，建议行MRI检查。

图3 早孕，盆腔少量积液

图4 孕12周，胎囊

图5 孕12周，胎儿

图6 孕21周，双胎

图7 孕21周，大胎儿

图8 孕21周，小胎儿头

图9 孕21周，小胎儿股骨

图10 孕26周，宫内胎儿

图11 孕26周，宫内胎儿腹部

图12 孕26周，阴道超声显示腹腔胎儿周围无肌壁结构

图13 孕26周，阴道超声显示宫颈及腹腔胎儿

MRI检查结果(图14～16)腹盆腔双胎，一胎儿明确位于子宫内，子宫体积增大，腔内见胎儿影像，四肢、脊柱及颅骨发育如常，胎盘形态厚度可，子宫壁肌层显示清晰；另一胎儿位于子宫左后侧、直肠-子宫陷窝内，发育可，胎盘形态较小，主要位于前上侧，与子宫左后壁及降结肠系膜侧分界不清，胎儿周边未见明确肌层结构，与宫颈、阴道结构未见明确交通。

图14 孕26周，MRI冠状切面

图15 孕26周，MRI横切面

图16 孕26周，MRI矢状切面

停经28+3周天超声检查发现腹腔妊娠胎儿心脏结构异常、单脐动脉、脐动脉S/D比值明显升高，胎儿明显小于孕周。

停经33+5周超声检查：腹腔妊娠胎儿胎心搏动极弱，心率慢不规律(74～100次/分)(图17)，左心大，右室显示不清，心肌肥厚，厚约0．5 cm，脐血管2根，脐动脉舒张期血流信号消失(图18)，超声孕周27+2周，估计胎儿体重1164克；宫内妊娠胎儿(图19、20)超声孕周32+5周，估计胎儿体重2002克。

图17 孕33周5天，腹腔胎儿M型心动图显示的胎儿心率

图18 孕33+5周，腹腔胎儿脐血流频谱

图19 孕33周5天，宫内胎儿脐血流频谱

图20 孕33周5天，宫内胎儿头

1．3 手术结果 第二天行剖宫产术，宫内胎儿取出后，见子宫后方孕囊与子宫关系密切，左侧宫旁连同左侧宫角结构不清，可见丰富怒张血管，子宫右侧与大网膜粘连。分离大网膜见与肠管致密粘连，分离子宫后壁与妊娠囊前壁粘连，有羊水流出，Ⅲ度，在孕囊薄弱处扩展开口，娩出一死胎儿(男)，7号丝线结扎脐带，见孕囊后壁及左侧壁为肠管。术后诊断：①2/2孕33+6周双胎早产剖宫产(一胎位于宫内，一胎腹腔)；②死胎(腹腔)；③腹腔胎儿畸形(心脏)；④轻度贫血；⑤低出生体重儿1990 g；⑥产后出血800 ml。

2讨论

宫内妊娠合并腹腔妊娠罕见［1］，该患者腹腔妊娠胎儿由于着床部位血液供应差，发育慢，以至于早期超声检查未能发现，停经21周行系统胎儿超声检查时才发现是双胎，检查医生经验不足，未能发现是宫内妊娠合并腹腔妊娠，误以为是双绒毛膜双胎。MRI检查清晰完整地显示了子宫、宫内胎儿、腹腔胎儿、胎儿附属物及与周围组织结构的关系，为明确诊断提供了确凿依据，是此例异常妊娠不可或缺的重要检查手段。多普勒超声在异常妊娠胎儿的监测、预后评估及终止妊娠时机的选择中有重要作用［2］。

［1］ Lenglet JE，Bekker MN，Akkerman C，et al．Prenatal ultrasound and MRI predict placental localization in a combined intrauterine and extrauterine twin pregnancy［J］．Prenat Diagn，2006，26：373-394．

［2］ 诸海燕，周凯，郑飞云，等．腹腔妊娠14例临床分析［J］．实用妇产科杂志，2008，24(3)：175-177．