电针在术中改善CO2气腹应激损伤的临床研究*

张 翮，王 兰，张 敏，陈彤宇，吴晓珲，陈 静，鲍 丹，沈卫东

(上海中医药大学附属曙光医学院，上海 201203)

为评价电针在术中改善CO2气腹应激损伤的临床效果，联合上海中医药大学附属曙光医院针灸科、麻醉科、妇科共同进行此项临床研究。笔者以常规的全身麻醉为对照，对收治病例的相关数据进行统计，从规范性的试验设计、数据处理进行研究分析。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准 ①患有一定程度的妇科疾病且符合妇科腹腔镜手术适应征［1］;②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;③女性患者，年龄18～60岁，体重指数(BMI)＜30 kg/m2;④术前无严重心、肺疾病，无严重肝、肾疾病者;⑤未服用激素、阿片类、抗组胺或止吐类药物;⑥既往无免疫系统疾病者;⑦已签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准 ①不符合妇科腹腔镜手术临床适应症或属于临床禁忌症［1］;②合并心、肝、肾和造血系统等严重疾患(血清谷丙转氨酶(ALT)或血肌酐大于正常值高限50%者);③麻醉ASA分级为Ⅲ～Ⅵ级;④经穴局部有皮肤感染的病人，或对经穴循行经线进行过手术的病人，或有上肢或者下肢神经损伤的病人;⑤近四周内参加过其它临床试验的病人;⑥凝血功能障碍者;⑦合并恶性高血压;⑧装有心脏起搏器者;⑨入院后检查发现相关传染病及其它病史。

1.2.3 剔除标准 已入组病例但符合以下之一者，应予剔除:①误诊、误纳;②进一步观察后，符合排除标准;③由于某些因素不能进行手术者;④凡围术期出现严重血流动力学波动、缺氧、CO2蓄积等，或术中改开腹手术者，或出血量大于500 ml，进行了输血等抢救措施者，或术后需用阿片类镇痛药者均不列为观察对象;⑤无任何检测记录者。对剔除的病例应说明原因，其病例报告表(CRF)应保留备查。术中被迫中断电针、不能作疗效统计分析、易于判定不良反应且有记录者，参加不良反应分析。

1.2.4 退出(脱落)病例标准 未完成临床方案的入组病例应视为脱落:①对针刺不配合以及对脉冲电流不适应，无法完成者;②研究者令其退出(因其依从性差、出现夹杂症、严重不良事件);③临床检验数据记录不全者;④被盲者获知其所在临床试验组。脱落的病例应详细记录原因，并将其最后一次的主要疗效检测结果转接为最终结果进行统计分析，其CRF表应保留备查。

1.2 试验设计

1.2.1 总体设计 研究采用随机、盲法、对照的临床试验方法。①随机:本研究采用简单随机分组数字表［2］进行严格、科学的随机分组，保证对比组间的均衡性。病人根据随机数字表分组结果决定试验方法。②盲法:采用单盲法，在处理因素差异(患者不知情)、疗效指标检测(检测者不知情)、疗效评定(统计人员不知情)等过程采用单盲法，以保证研究的客观性和可靠性。③对照:设立各组的自身前后对照及组间对照。选取上海中医药大学附属曙光医院妇科2012年6月1日～2012年10月15日中行腹腔镜手术的病人，对照组即Ⅰ组按照常规的全身麻醉方法［3］进行麻醉，试验组即Ⅱ组在常规麻醉基础上额外进行穴位电针干预，试验各组应保证安全性，手术中发生特殊情况两组均进行常规、对症处理。

1.2.2 不良反应发生率预期 根据本次试验样本量，估计常见不良反应发现率［4］。估算表明，总体常见不良反应发生率为2%，本样本量对该不良反应的发现率为90%。

1.3 试验方法

1.3.1 试验穴位 足三里、梁丘(遵守中华人民共和国国家标准GB12346－90《经穴部位》)。

1.3.2 试验工具 针具均为吴江市神力医疗卫生材料有限公司生产的“QiZhou”牌无菌针灸针，规格为0.38 mm×40 mm。电针效果由南京济生医疗科技有限公司制造的韩氏穴位神经刺激仪(HANS－200)产生。

1.3.3 试验措施 入组病例在试验期间，使用任何药物，必须在观察表中记录，便于日后的数据观察和评价。

(1)Ⅰ组为常规麻醉组。所有患者术前常规禁饮禁食，术前30 min阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。患者进入手术间后连接麻醉监护仪(Datex－Ohmeda:Aestiva/5)，监测心电图 (ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，连接脑电双频指数(BIS)监测和肌松监测(TOF)备用。开放上肢外周静脉通道进行输液，麻醉开始前给予乳酸钠林格注射液5～7 ml/kg补充性扩容，麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 ug/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射，异丙酚TCI静脉泵注，靶浓度设定为4 ug/ml。面罩纯氧吸入，启动肌松监测(四个成串刺激TOF)，刺激频率2 Hz，波宽0.2 ms，间隔10 s，当 TOF 为0、BIS 值介于40 ～50 时，麻醉师行气管内插管，接麻醉机行间歇正压通气，VT:8～10 ml/kg，RR:12～16次/min，术中呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg之间。经鼻腔置入专用胃功能监测导管(TonometricsTM－catheter，TONO－16F)，回抽有胃液或胃泡区听诊有气过水声说明置管成功，并与麻醉监护仪的相应胃功能监测模块连接，设定每10 min(最小时间间隔)自动检测一次，获取胃粘膜CO2分压和胃粘膜ph值的监测数据。手术开始后，腹腔镜气腹压力设定为12 mmHg，持续给予病人气腹至气腹压力恒定。术中麻醉维持采用七氟烷吸入，维持最低有效肺泡浓度(MAC)值在0.8～1.2之间，异丙酚 TCI持续静脉泵注，靶浓度设定为 2.0～2.5 ug/ml;如果麻醉超过40 min，根据手术需要或者病人的肌松效果(TOF ＜25%)，以 0.01 ～0.04 mg/kg剂量追加维库溴铵;根据术中出血量、继续缺失量、生理需要量、第三间隙丢失量和血压等情况补充乳酸钠林格注射液或代血浆(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液);术中控制循环波动不超过基础值的30%、BIS在40～60、术中SpO2＞98%。手术结束，停止七氟烷吸入，保持麻醉监测，不使用肌松拮抗药，待患者清醒，肌松恢复(TOF＞90%)，拔管后送麻醉复苏室(PACU)，1 h后送回病房。

(2)Ⅱ组为常规麻醉加穴位电针组。常规入室准备同I组，在手术开始前取穴足三里(直刺进针1.5寸)、梁丘(直刺进针1.2寸)，均取双侧，双手进针后行平补平泻手法，以病人主诉获得针感、可以接受及无疼痛不适感为度。同侧穴位针柄连接电针，足三里接负极，梁丘接正极，连续波型，电流脉冲频率2 Hz，电流强度以病人可忍受的针感为度，术前诱导不少于30 min，术中持续电针刺激，直至腹腔镜气腹放气后30 min结束，取针，棉球按压，防止出血。其余操作步骤同I组。

1.4 疗效评价指标及监测方法

1.4.1 检测指标 胃粘膜 CO2分压(PgCO2)、胃粘膜ph值(phi)、白介素 －2(IL－2)、表皮生长因子(VEGF)等。

1.4.2 检测方法 在T1(麻醉插管后、腹腔镜气腹充气之前)、T2(腹腔镜气腹充气30 min、气腹需未结束)和T3(腹腔镜气腹结束，并放气后30 min)三个时间点，观察 PgCO2、phi的变化情况。在 T0(手术室前24 h)和T3两个时间点，采集患者静脉血，送我院化验科检验，观察IL－2和VEGF的变化情况。

1.5 数据特点、管理与统计分析

在整个研究过程中，将获得3个观察时间点(T1、T2、T3)的 PgCO2和 phi以及2 个时间点(T0、T3)的IL －2和VEGF的数据。所有数据术中手写记录，结束后交数据管理小组计算机录入。对空缺、异常，不符合逻辑数据发出疑问表，对数据库进行盲态核查后锁定，撰写盲态核查报告，编制统计计划书。

本研究设立专门的数据管理小组，统计分析使用SPSS 21.0统计软件完成。对术前数据采用单个样本t检验进行同源性检验;对各个时间点的数据采用连续测量的方差分析进行统计，并对可控性差的术前数据追加协变量进行矫正。

2 结果

2.1 一般情况

试验共入组60例，Ⅰ组30例，Ⅱ组30例。当所有入组病例的研究都结束后，Ⅰ组为27例(脱落2例，剔除1例);Ⅱ组为27例(脱落1例，剔除2例)。

2.2 评价指标的统计结果

Ⅰ组和Ⅱ组术前相关数据(年龄、身高、体重、BMI指数、血压、心率、PgCO2、phi)经单个样本t检验，证明无统计学意义(P＞0.05)，属于同一来源，存在后续可比性，见表1。

表1 术前年龄、身高、体重、BMI指数、血压、心率、PgCO2、phi、IL－2、VEGF的统计学结果±s)

表1 术前年龄、身高、体重、BMI指数、血压、心率、PgCO2、phi、IL－2、VEGF的统计学结果±s)

统计指标 Ⅰ组(n=27) Ⅱ组(n=27) t值 P值＞0.05身高(m) 1.609 ±0.045 1.610 ±0.043 －0.31 P ＞0.05体重(kg) 59.89 ±9.81 57.15 ±8.32 1.11 P ＞0.05 BMI指数 23.08 ±3.30 22.06 ±3.06 1.18 P ＞0.05收缩压(mmHg)127.78 ±16.57 123.89 ±10.43 1.03 P ＞0.05舒张压(mmHg) 79.08 ±11.70 77.26 ±6.21 0.71 P ＞0.05心率 81.33 ±15.33 76.11 ±11.07 1.44 P ＞0.05 PgCO2(KPa) 5.25 ±1.08 5.21 ±1.04 0.12 P ＞0.05 phi 7.41 ±0.11 7.40 ±0.10 0.27 P ＞0.05 IL －2 102.14 ±44.22 100.85 ±46.32 0.10 P ＞0.05 VEGF 152.33 ±93.91 128.45 ±65.32 1.08 P＞0.05年龄(year) 36.81 ±9.26 34.74 ±5.64 0.99 P

2.2.1 PgCO2的统计学结果 PgCO2在Ⅰ、Ⅱ两组的组间数值对照和各组内的数值对照均存在高度显著差异(P ＜0.01)，见表2、见图1。

表2 两组患者3个时间点PgCO2比较(±s，KPa)

表2 两组患者3个时间点PgCO2比较(±s，KPa)

PgCO2 Ⅰ组(n=27) Ⅱ组(n=27)F值 P值5.25 ±1.08 5.21 ±1.04 T2 8.48 ±1.49 7.32 ±1.36 27.97 P ＜0.01 T3 8.66 ±1.73 7.07 ±1.53组间 13.05 P＜0.01 T1

图1 两个组别组间、组内三个时间点PgCO2数值的曲线变化情况

2.2.2 phi的统计学结果 phi在I、II两组的组间数值对照和各组内的数值对照均存在高度显著差异(P ＜0.01)，见表3、见图2。

表3 两组组间、组内3个时间点phi比较(±s)

表3 两组组间、组内3个时间点phi比较(±s)

phi Ⅰ组(n=27) Ⅱ组(n=27)F值 P值7.41 ±0.11 7.40 ±0.10 T2 7.24 ±0.87 7.26 ±0.11 23.77 P ＜0.01 T3 7.20 ±0.74 7.32 ±0.87组间 11.41 P＜0.01 T1

2.2.3 IL－2的统计学结果 IL－2在Ⅰ、Ⅱ两组的组间数值对照和各组内的数值对照均存在高度显著差异(P ＜0.01)，见表4、图3。

图2 两个组别组间、组内三个时间点phi数值的曲线变化情况

表4 两组组间、组内3个时间点IL－2比较(±s)

表4 两组组间、组内3个时间点IL－2比较(±s)

IL－2 Ⅰ组(n=27) Ⅱ组(n=27) F值 P值＜0.01 T2 177.02 ±91.32 102.77 ±50.35组间 13.54 P＜0.01 T1 102.14 ±44.22 100.85 ±46.32 22.51 P

2.2.4 VEGF的统计学结果 VEGF在Ⅰ、Ⅱ两组的组间数值对照存在显著差异(P＜0.05)，各组内的数值对照均存在高度显著差异(P＜0.01)(见表5、图4)

表5 两组组间、组内3个时间点VEGF比较(±s)

表5 两组组间、组内3个时间点VEGF比较(±s)

VEGF Ⅰ组(n=27) Ⅱ组(n=27) F值 P值＜0.01 T2 114.15 ±75.73 147.64 ±83.15组间 5.32 P＜0.05 T1 152.33 ±93.91 128.45 ±65.32 11.05 P

图3 两个组别组间、组内三个时间点IL－2数值的曲线变化情况

图4 两个组别组间、组内三个时间点VEGF数值的曲线变化情况

2.3 脱落、剔除分析

本研究I组脱落2例，其中数据采集不全1例，主动要求退出1例;剔除1例，为术中转为开腹手术。II组脱落1例，为不能耐受电针而主动退出;剔除2例，为术中转为开腹手术。

2.4 安全性分析

临床研究过程中，II组患者麻醉效果良好，术中患者心率、血压、血氧饱和度平稳;术毕拔管时患者较耐管，无明显呛咳，拔管过程顺利;清醒后无明显不适主诉，无恶心呕吐症状。该临床试验不良反应发生率为0.0%。

3 讨论

本研究选取穴位足三里、梁丘的进行电针刺激。足三里为足阳明胃经合穴，胃的下合穴，具有和胃健脾、通腑化痰、升降气机的功效。《灵枢·五邪》曰:“邪在脾胃……皆调于足三里。”是临床治疗胃肠疾病的常用穴，大量的动物实验研究亦证实针刺该穴位对胃粘膜具有保护作用［5］。梁丘为足阳明胃经郄穴，能够和胃消肿、宁神定痛，临床上常与足三里配伍，在治疗急性胃脘痛方面具有显著疗效。实验研究证明，足三里配梁丘具有修复胃粘膜应激性损伤的作用，并且效果优于足三里配合谷或中脘［6］。

针刺麻醉在外科手术和现代麻醉中的相关作用研究已开展多年，目前电针已应用在心脏［7］、肺部［8］、胆囊［9］等多个外科手术中，研究证实具有术中减少麻醉用量、促进术后恢复的作用，并可以预防肝功能受损［10］，减轻炎性应激反应［11］。电针在妇科腹腔镜手术中的应用研究开展较晚，多是以预防和减轻术后恶心、呕吐(PONV)以及术后胃肠功能恢复为研究目标［12］，或者通过观察麻醉中吸入麻醉药和静脉麻醉药的药量，显示针药复合麻醉的优势效果［13］。目前的研究取得了一定的成果，但是，电针对术中CO2气腹应激损伤调整的研究指标多局限在一般生理指标以及术后主观评述等，研究方法的可重复性以及临床效果的一致性不能保证，未能形成标准的客观化研究。

腹腔镜手术操作属于微创手术类型，对机体功能的直接损伤较小，且已有研究［14］证明术中粘膜的牵拉和内脏的手术操作对内脏血管收缩和粘膜的局部缺血不具有重要的干扰性，术中CO2气腹才是影响胃功能的主要环节。CO2是容易在组织和间质之间自由弥散的气体。气腹后，CO2大量进入腹腔并吸收入血，兴奋交感神经，使儿茶酚胺类物质分泌增多，外周血管收缩，阻力增高，内脏的血流供应重新分布，从非重要生命器官流向心、脑、肾等重要器官，以保证机体的基本生命活动。此时，胃肠道的血流灌注减少，胃粘膜局部缺血，组织缺氧，造成胃肠粘膜损伤。严重者，胃肠道的屏障功能受损，上皮细胞代谢障碍，通透性增大，毒素和细菌异位，进入血液，造成“内源性感染”或应激性溃疡等并发症［15］。

组织CO2压力的检测是微血管低灌注的指示性参数［16］。胃粘膜CO2分压(PgCO2)则是反映胃粘膜血氧供应和灌注情况变化的敏感指标［17］。如图1所示，当气腹后，PgCO2在短时间内迅速升高，并随着气腹时间延长不断升高，这与Kim Van Wijck等［18］研究人体在运动时经历急性短暂组织低灌注的PgCO2变化趋势是一致的。胃粘膜ph值(phi)是胃黏膜酸碱变化情况和程度的直接反映，正常值是 7.32～7.44(7.38±0.03)，Phi每下降 0.1 或 Phi＜7.32 即为组织粘膜酸中毒加重的表现［19］，并已将此作为预警脏器低灌注［20］的关键指标。

IL－2、sIL－2R系统是机体免疫网络中最重要的调节因素之一，能准确反映细胞免疫的功能，在NK细胞、T细胞、B细胞等细胞的生长成熟中起关键作用［21－22］，是参与肠道黏膜免疫效应的两个主要因子［23］。相关实验研究发现，发病早期，IL－2的含量会由于机体的免疫防御反应，出现应激性升高，并随着病程的进展，当肠道局部免疫功能降低时，IL－2的含量会减少［24］。VEGF是目前发现的作用最强的促血管生长因子，对血管内皮细胞有强烈的促分裂和趋化作用［25］，一方面，通过增加微血管通透性，稀释胃内有害物质保护胃黏膜;另一方面，促进毛细血管生成，增加胃黏膜血流［26］。

本研究中，通过自动胃空气张力导管TonometricsTM－catheter进行检测，获得反映胃粘膜血氧供应、局部灌注和酸碱变化情况的客观特异性指标——PgCO2与phi，可早期敏感预报胃肠灌注情况［27］，被Guillermo Gutierrez等［28］认为是一个无创的、实时的、简单易懂的、并且与治疗的反馈密切相关的测量方法。在T1、T2、T3三个时间点的进程中，两个组别的组间、组内数据变化均存在高度显著的统计学差异。并且，通过血液检测获得的反映机体应激免疫水平和血管新生的IL －2、VEGF，在 T0、T3两个时间点的变化中，组间、组内同样存在显著的统计学差异。

随着CO2气腹的延续，逐渐对全身血氧供应产生不利影响［29］，胃粘膜最早［30］开始出现血流的低灌注，加之胃肠道粘膜供血系统的血液流动特点和自身毛细血管结构存在的生理解剖缺陷［31］，胃粘膜局部缺血最明显，且恢复最迟。I组PgCO2升高明显，phi的酸性化表现突出，IL－2的含量显著升高，并同步伴随着VEGF水平的下降，机体自主性的免疫应激反应剧烈:胃粘膜血供急剧减少［32］，导致粘膜局部缺血，出现低灌注现象，逐渐失去正常功能，这可能会造成不同程度的免疫应激损伤。局部组织低灌注又会造成组织酸中毒和CO2压力升高，导致胃粘膜局部缺血的进一步加剧，形成了胃局部组织血流供应减少、低灌注和酸中毒的恶性循环;组织器官的损伤程度和修复速度不成比例，自我调节功能变弱、减慢，机体正处在组织恢复能力较差的形势下。II组数据的数值和变化形势明显优于I组，PgCO2的均值更小，phi更接近于正常值，说明电针可以有效控制胃粘膜CO2分压在气腹作用下的升高，能够有效维持胃粘膜的血氧供应，避免局部组织出现血流的低灌注;稳定了胃粘膜内环境的酸碱平衡状态，保证胃黏膜的完整性，达到纠正CO2气腹副作用的临床效果。手术结束之后，未追加使用5－HT受体阻滞剂类的止呕药(雷莫司琼)。不仅如此，T3时间点上，II组与I组相比，PgCO2、phi水平回归初始值的趋势更加明显，IL－2数值走势平稳，VEGF呈现增长的趋势。目前的患者反映和数值结果表明，在附加电针干预之后，组织对局部缺血再灌注的适应性更强，对CO2气腹产生的副作用调节更迅速，减轻了应激损害的程度，在应激的急性期仍然可以维持平稳的内环境，加快胃组织粘膜血流供应的恢复速度，自我修复功能提高，进而对全身血氧供应、酸碱平衡和免疫功能产生积极的影响。

本研究中尚存在一些需要改进和值得进一步思考的地方:首先，术后病人随访不足，未能将监测指标的情况与术后病人恢复情况联系起来，更好地明确电针对于胃功能保护的效果;其次，研究过程中出现了一些脱落剔除病例，病人对电针刺激不耐受，这种情况可能与进入手术室后的过度紧张有关，此后需要完善相关的术前宣导等工作，减少类似情况发生。

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