社区门诊高血压患者的综合管理及危险因素的研究

郭红

(沈阳二四二医院百花社区卫生服务站，辽宁 沈阳 110034)

原发性高血压是社区常见病、多发病，是导致冠心病和脑卒中的重要危险因素，也是脑血管病死亡的主要原因之一。其发病与遗传、年龄、高血脂、肥胖、缺乏运动、高血尿酸等多因素有关。根据患者存在的危险因素和有关临床情况的多少及严重程度，对高血压患者实施以社区为基础的分组管理，从而控制高血压人群的危险因素，减少高血压危害。为探讨社区分级管理与社区干预在高血压防治中的应用效果，我们社区卫生服务站通过随机抽取门诊就诊的高血压患者400例，进行为期1年的分级管理与社区综合干预，现将实施效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取在二四二医院百花社区门诊就诊的高血压患者共400例。按《中国高血压治疗指南 (2011年修订版)》的定义，临床诊断为l级以上高血压，即收缩压≥140 mmHg和 (或)舒张压≥90 mmHg。

1.2 分组方法 将入选病例随机分成干预组和对照组：干预组200例，男102例，女98例，平均年龄67.3岁;对照组200例，男96例，女104例，平均年龄65.2岁。2组患者在性别构成、年龄、文化程度、病程和职业等方面比较，差异均无显著性。

1.3 管理方法 对所有被选择的高血压患者建立个人健康档案，干预组同时根据患者的血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定其管理级别［1］。此后对干预组患者进行为期l年的分级管理：一级管理为3个月随访1次，二级管理为2个月随访1次，三级管理为1个月随访1次。对照组仅采取随机门诊方式。

1.4 干预措施 为达到“最大限度地降低心血管死亡和病残的总危险”的目标，由我卫生服务站全科医生，针对干预组患者不同的情况采取了综合干预措施：合理膳食、适量运动、定期检查、坚持用药、心理平衡等。

1.4.1 膳食干预 清淡饮食，建议每人每日平均摄盐量低于5 g，尽量少吃咸菜或含盐量高的腌制品;多吃新鲜蔬果，建议每天不少于500 g;忌食兴奋神经的食物如酒、浓茶、咖啡等。

1.4.2 运动干预 指导高血压患者选择适合的运动，根据患者具体情况制定运动计划，循序渐进。要求每日运动20～30 min，每日或隔日运动一次。运动形式可以多样化，但以有氧运动为宜，如太极拳、气功、体操、散步、慢跑、骑自行车、快走等。运动强度为最高心率的50% ～60%［2］。运动时间以傍晚为宜。

1.4.3 心理干预 首先要求社区医生以高度的责任心和良好的服务态度赢得患者的信任，与患者建立良好的医患关系。由社区医生针对每个高血压患者不同的心理状态，给予适当的关怀、启发、鼓励、说服等心理支持;同时做好耐心细致的心理疏导，帮助患者正确认识疾病，减轻甚至消除焦虑、恐惧等负性情绪;根据患者的个人爱好，帮助患者选择适宜的音乐，每天听1～2次;必要时请心理医生会诊。

1.4.4 服药依从性干预 要求患者配备药盒，把每天药量分别装入盒内，从而防止漏服、多服或不按时服。

1.5 研究方法 观察高血压各种危险因素 (胆固醇、血糖、血尿酸等)在干预前后的变化，比较2组血压控制情况，以及并发症发生率、死亡率的情况。

1.6 血压控制标准 血压控制率，是指全部高血压患者中血压控制优良和尚可所占的比率。优良：全年有3/4以上的时间 (＞9个月)血压控制在140/90 mmHg以下。尚可：全年有1/2以上的时间 (＞6个月)血压控制在140/90 mmHg以下。不良：全年内有1/2以上的时问 (＞6个月)血压控制在140/90 mmHg及以上［3］。

1.7 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件，采用t检验和χ2检验进行统计学处理。

2 结果

2.1 各种危险因素干预前后的变化 通过干预，GLU、TC、HDH－C、LDL－C以及 UA 在干预后发生显著变化 (P＜0.01);2组各指标在干预前后两两比较差异有显著性 (P＜0.01)。见表1。

表1 各种危险因素在干预的后的变化

2.2 干预前后血压控制情况的变化 通过干预，干预组血压控制率在干预后有明显提高，对照组干预前后血压控制率无明显变化;2组干预后血压控制率差异有显著性 (P＜0.01)。见表2。

表2 高血压患者血压控制情况

2.3 疾病并发症及病死率 干预组发生心、脑、肾并发症5例，病残4例，死亡l例。对照组发生心、脑、肾并发症29例，病残21例，死亡8例。2组比较差异有显著性 (P＜0.01)。

3 讨论

血压水平与心血管病发病率呈连续正相关，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。因此对高血压的治疗不应只局限于降血压本身，而必须采取全人群、高危人群和患者相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防水的全面战线［4］。我们社区卫生服务站通过不同的健康教育，对高血压患者进行分组管理和社区综合干预，包括：定期测血压、用药指导与监督膳食指导、健康行为指导、个体化的运动建议等。

本研究结果显示，对高血压进行分级管理及综合干预，能有效地降低高血压患者的GLU、TC、HDH－C、LDL－C以及UA等危险因素，从而有效地控制血压，降低并发症发生率及死亡率。证明了降低TC和LDL－C对降低高血压、脑卒中及其死亡率的重要性［5］。也初步证明了，通过高血压分级管理和社区综合干预对减低高血压危险因素、控制血压有良好的效果：还能减轻患者医疗负担，提高患者生活质量，是行之有效的方法。

［1］王文，姚崇华.高血压社区防治手册［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2007：11－13.

［2］博华，叶葶葶.临床预防医学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：123－129.

［3］黄佩华.上海市某社区高血压综合干预效果评价 ［J］.上海预防医学，2006，18(7)：347－348.

［4］中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南(2005年修订版) ［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2006：48.

［5］Alkotob ML，SoltAni P，Shealt MA，et a1.Reduced exercise capacity and stress－induced pulmonary hypertension in patients with scleroderma［J］.chest，2006，130(1)：76－81.