临床基础检验室不合格标本的拒收与纠正措施

赵欣宇，赵明

(中国医科大学附属第一医院检验科，辽宁 沈阳 110001)

美国医学研究会1999年发表的报告：建立一个更加安全的医疗系统中指出，在美国，每年至少有44 000人死于可避免的医疗错误，甚至超过了交通事故、乳腺癌和艾滋病［1］。这一结果引发了医学界、公众、许多国家政府和国际社会的广泛关注，使人们认识到了医疗应以患者为中心，临床工作应最大限度保证患者安全。在所有临床决策中，有60%～70%是基于临床实验室的检验结果［2］，这说明实验室质量控制对于建立安全的医疗系统有着至关重要的作用。

质量控制包括分析前、分析中、分析后三个阶段，分析前质量管理是从临床医师列出医嘱开始，包括提出检验要求，患者的准备，原始样本的采集、运送实验室并在实验室传输等各个环节确保处于受控状态所采取的质量控制［3］。大量的研究，包括国内外临床实验室［4－7］以及综述的统计［8－10］显示分析前阶段是最易出现错误的，所占的比例甚至可以达到81%［5］。随着现代实验室的发展，技术错误不断减少，实验室中，包括分析前阶段出现的错误多属人为错误。Szecsi等［5］统计，即使是发布了许多工作流程手册和规范化手册，超过80%的实验室错误属人为错误。医疗过程中的人为错误常被分为：个人 (个人工作能力、操作技能)、医疗法规 (医院各项规定，医疗法规，责任分配)、工作体系 (医疗系统)［9］。而其纠正措施，也是从以上三个方面入手。为了保证检验前质量控制，降低标本不合格率，提高检验效率。本文对2012年门诊、住院患者不合格标本数量及发生原因的类型进行了如下分析，并针对以上方面采取了一系列的纠正措施。

1 资料与方法

1.1 对象 中国医科大学附属第一医院临床基础检验室2012年住院及门诊患者的不合格标本。血液和体液标本由气动传送系统传送至临床基础检验室，大便标本和儿科指尖血由医院配送中心护工送至临床基础检验室。

1.2 方法

1.2.1 标本送检与拒收流程 根据临床实验室质量管理要求，制定分析前标本采集、运送、签收、拒收等一系列规定，汇编样本采集手册，由检验科检验前管理组与医院护理部共同组织培训全院护理人员及配送中心护工。基础检验室核收岗位人员收到不合格标本后，立即填写不合格标本拒收通知单，一式两份：日期、时间、科别、患者信息 (姓名、登记号、检验号)、拒收原因、处理者签名。医院配送中心护工每半小时取一次通知单，取通知单同时签字，把一份立即反馈到临床。对于急检的不合格标本，核收岗位人员立即与临床沟通，同时填写不合格标本拒收通知单。

1.2.2 不合格率的统计与计算 分别按照月份和拒收原因统计不合格标本数量及其不合格率。标本不合格率=不合格标本数量/医嘱总数×100%。

1.2.3 整体纠正方法 为了保证检验结果的准确和快速，减低标本的不合格率，提高实验室工作效率，检验前管理组联合各个临床部门采取了以下措施：优化系统、定期培训、每月反馈不合格率、即时沟通、绩效考核。在每个月护理会上，由护理部向各科室护士长公示不合格标本率排名。就1月和6月不合格标本率已经超过了1%的问题，依据ISO15189管理体系：持续改进的方针，进行了标准化的整改。医院护理部采取在院里排名前十名的科室给以奖励，后十名的科室则惩罚;被惩罚的科室按照临床基础检验室反馈的样本拒收通知单，找到责任人给予处罚。

2 结果

按照月份统计，2012年1月、6月不合格标本数分别为605，865份;不合格率为分别为1.2%，1.3%，超过1%;其它月份不合格率均小于1%;年度不合格标本总数为6 028份，不合格率为0.82%。下半年不合格率整体小于上半年。见表1、图1。

按照不合格标本拒收原因分别为：样本无采集时间、标本凝固、本本量不足、非本实验室标本、医嘱停止、样本号已占用 (标签打印错误)、其他 (条码不清、信息错误、样本重复等)。见表2、图2。

表1 2012年不合格标本数量及不合格率统计表

图1 2012年各月份标本不合格率

表2 2012年不合格标本发生原因类型及比例统计表

图2 2012年标本拒收原因

3 讨论

3.1 各个月份不合格标本数量和比例 由表1和图1可以看出：2012年上半年不合格率均 ＞0.81%，并且1月和6月已经超过了1%;2012年下半年不合格标本均＜0.71%，特别是8月和9月，是全年不合格率最低的两个月。可见，下半年较上半年有了明显的改善，说明整改措施确实有效。

3.2 不合格标本拒收原因分析及具体纠正措施

3.2.1 样本无采集时间 由表2和图2可以清晰地看出：样本无采集时间是不合格标本拒收的主要原因。这个比例足以说明标本采集时间被部分护理人员极度忽视。为此，检验前管理组在实施培训、临床沟通外，还在每个气动传输器上，醒目粘贴：“您扫采集时间了吗?”用来提醒护理人员，最大程度地优化了工作系统。

3.2.2 标本凝固及样本量不足 其中血液标本的凝固和样本量不足主要发生在儿科指尖血标本，其次是新生儿科、皮肤科和血液科的静脉标本。这里不仅有特殊科室采血困难问题，也存在着血液标本采集人员对此问题的重要性意识不足。原始样品的采集与处理，包括样本量和是否凝固等问题，对检验结果的准确性和可靠性至关重要。如采集10 μl指血，出现1 μl样本量上的误差即可明显影响检验结果的准确性和可靠性的判断［11］。样本量不足还出现在体液中的尿液标本，由于患者没拧紧尿液标本试管盖，标本外漏，致使样本量不足，还可造成标签条码不清。为此，检验前管理组与医院护理部共同组织培训全院护理人员并发放采集手册，标准化标本采集过程。提高护理人员技能，增强护理人员意识，保证结果的准确性和可靠性。

3.2.3 非本实验室标本 从表2可以看出：非本实验室的不合格标本占不合格标本的11.31%。由于大型综合性医院实验室较多，工作人员经常会把标本传送到其它临床实验室。即使是检验科内部也常常送错。那么针对此问题，检验前管理组在采取培训、沟通的基础上，还实施了两种纠正方案：“第一：制作不同检验项目所属实验室明细列表，发放给临床各个科室，置于方便护理人员查看的地方;第二：检验科内部送错的标本让步处理，核收人员接到标本后立即填写不合格标本拒收通知单，以便于追查标本去向并告知临床护理人员标本传送错误，同时将标本气动传递给所属检测室，而并不返还到原标本采集科室。”

3.2.4 医嘱停止、标本号已占用及其他 (条码不清、信息错误、样本重复等)的不合格标本 采取填写不合格标本拒收通知单及电话形式与临床即时沟通的方式予以解决。

一些学者也将在实验室接收标本前，发生在实验室外，不受实验室人员控制的分析前错误称为“前分析前错误”，是非常容易出现错误的部分［8－9，12］，正是本文所涉及的临床过程。Plebani［9］统计的数字显示，55%～58%的漏诊和延迟诊断是由这种前分析前错误引起的。Carraro等［12］还走出实验室，走进病房观察医生、护理人员及其他相关人员的工作流程，以找到发生前分析前错误的原因和解决办法。国际质量管理体系ISO(International Organization for Standardization)将实验室错误 (laboratory error)定义为从下定医嘱到结果回报再到根据结果进行临床决策过程中的任何错误［13］。这个更广泛的定义强调了以患者为中心的现代医学思想，无论是发生在实验室内还是实验室外，这些错误最终都会损害患者安全。所以提高实验室工作准确性局限在实验室内远远不能达到要求，更要结合临床各个科室，共同努力修正错误。针对临床工作中人为错误的几个方面，我们采取了定期培训以提高工作人员的知识技能，还发放工作手册、标准化操作流程、制作提示标语来优化系统，并对科室、个人定期绩效考核，提高责任意识。同时，注重临床沟通，及时发现问题并解决问题。

临床标本不合格率一般需控制在1%［14］，通过以上纠正措施，临床基础实验室标本不合格率已控制在1.00%以下，尤其是采用了定期培训，绩效考核方案等实施，不合格标本比率下降突出，效果显著。

［1］Kohn KT，Corrigan JM，Donaldson MS.To Err Is Human：building a safer health system［M］.Washington，DC：National Academy Press，1999.

［2］Forman RW.Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations?［J］.Clin Chem，1996，42：813－816.

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［4］张智慧，许素菊，白云，等.急诊血标本采集过程中存在的问题 ［J］.临床误诊误治，2001，15(3)：217－218.

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［13］ISO/TS 22367：2008 ISO/WD TR 22367 Technical report.Medical laboratories－Reduction of error through risk management and continual Improvement.

［14］申子瑜，杨振华.医学管理学－临床实验室管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：58－73.