输尿管导引鞘在输尿管镜中的应用研究

杨剑辉，周克文，温海涛，房居宁，郑 斌

随着输尿管镜在我国的普及应用，泌尿外科医师越来越多地应用输尿管镜解决临床上所遇到的各种输尿管疾病，治疗方法、手段也在不断改进、完善。但是输尿管狭窄、输尿管管腔狭小所致的进镜困难易导致输尿管损伤、手术失败、改变手术方案、给后续治疗带来困难等，一直困扰着操作输尿管镜的泌尿外科医师。我院从2011年1月采用输尿管引导鞘锥形扩张器/外鞘组件行输尿管扩张后再行输尿管镜检查、治疗，显著减少了输尿管损伤，提高了输尿管镜成功率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月—2012年10月宁波市泌尿肾病医院泌尿外科收治的患者72例为研究对象，其中男47例，女25例;年龄18～74岁，中位年龄47岁;输尿管狭窄64例，管腔狭小8例;输尿管结石63例，血尿或输尿管扩张行输尿管镜检查9例 (其中3例行双侧检查)。

1.2 治疗方法 输尿管结石患者术前行双肾、输尿管、膀胱CT平扫，输尿管镜检查患者行CT尿路造影 (CTU)检查。患者术前均行肝、肾功能，血电解质、血常规、尿常规检查，尿路感染者给敏感抗生素治疗控制感染后手术。

采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，截石位，WOLF 8/9.8 F输尿管进入膀胱，找到目标输尿管开口，插入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝进入输尿管到达狭窄部位，直接进镜困难或输尿管开口狭小难以进镜者，斑马导丝通过狭窄、狭小部位输尿管后退出输尿管镜，导丝留在原位，同时测量狭窄部位至尿道外口距离，用FLEXOR输尿管引导鞘组件中的锥形扩张器 (见图1)，沿斑马导丝缓慢、持续、旋转推送以扩张输尿管，锥形扩张器长度超过测量长度2～4 cm，停留3～5 min后退出，套上外鞘，同法扩张输尿管后换输尿管镜检查、治疗，术后常规放置双“J”管。

2 结果

72例患者中69例顺利进行输尿管扩张后完成输尿管镜操作，2例肾盂积水、输尿管扩张患者因输尿管黏膜苍白、管壁僵硬，扩张时输尿管抱紧感明显，为避免输尿管损伤，放置双“J”管，胃镜检查病理为胃腺癌，术中发现大网膜、后腹膜广泛转移，双侧输尿管质地偏硬，考虑输尿管转移致输尿管积水;1例肾盂占位患者因输尿管僵硬，扩张失败，放弃输尿管镜活检，行肾、输尿管全长、膀胱袖套状切除，病理报告肾盂癌。

图1 输尿管引导鞘锥形扩张器Figure 1 Ureteral guide sheath cone dilator

3 讨论

临床中发现输尿管开口狭小、输尿管各段管腔狭小或膜状狭窄患者占一定比例，输尿管镜直接进境有一定困难及风险，而输尿管结石合并远端输尿管狭窄在临床上并不少见，其狭窄形成的原因多是由于结石长期刺激输尿管壁炎性增生所致［1］。输尿管狭窄、管腔狭小常给输尿管检查、治疗时进镜带来困难。多次试行进镜或强行进镜易导致输尿管黏膜擦伤、上翻、出血，甚至视野不清、通道丢失、手术失败，只能改变手术方案，严重者输尿管穿孔，造成医源性输尿管狭窄。

输尿管狭窄常用的治疗方法有:(1)输尿管球囊扩张:此法安全、简单、易行［2］，但需要专门的设备，且费用昂贵，术后腰痛和血尿常见，大多会在术后几天恢复［3］;(2)逆行或顺行输尿管镜冷刀、电刀、激光切开:优点是治疗效果良好、手术创伤小、并发症少，缺点是手术操作复杂、费用高，顺行切开只适用于输尿管中上段狭窄，逆行切开后不适宜同期进行输尿管镜检查、治疗，需二期手术，增加患者住院时间、住院费用;(3)开放手术:可以同时处理同段输尿管结石，进行输尿管活检，但创伤大，术后亦有再狭窄可能［4］;(4)腹腔镜手术:手术创伤小，患者恢复快，但不能同期处理不同段输尿管疾病。因此本研究尝试用FLEXOR输尿管引导鞘组件中的锥形扩张器扩张输尿管，解决输尿管镜检查、治疗过程中输尿管狭窄造成输尿管镜进境困难的难题，并取得了良好效果。

输尿管导引鞘通常用于输尿管软镜手术过程中建立手术通道，本研究与输尿管硬镜结合应用。笔者认为有以下几个优点:(1)输尿管镜直视下插入导丝作引导，沿着导丝循序缓慢、持续、螺旋形扩张，减少扩张的盲目性、医源性输尿管损伤、穿孔概率;(2)利用锥形扩张器前细后粗、锥形的特点，通过摩擦、挤压方式逐渐扩张，形成较完整、规则的通道，便于输尿管镜操作，避免了反复进镜造成输尿管损伤、出血、视野不清及反复、大量冲水使结石上移、返回肾脏的风险;(3)扩张器/外鞘组件上带有AQ亲水涂层，顺滑、摩擦力小，易顺利通过狭窄段扩张管腔，对输尿管损伤小;(4)操作简单、方便、容易掌握，学习曲线短，特别是输尿管镜操作不熟练的医师;(5)经济、适用:特别适用于基层医院，不需要特殊设备，不增加患者经济负担。

当然，不是所有的输尿管狭窄都能用腔内技术完成，对于狭窄较长、较重，输尿管周围严重纤维化的患者通常不主张内镜治疗［5］。笔者体会:(1)FLEXOR输尿管引导鞘用于输尿管狭窄、管腔狭小、长度小于2 cm患者;(2)导丝不能通过输尿管或闭锁的输尿管不建议用此法;(3)输尿管管腔僵硬、扩张时抱紧感明显患者，不宜强行、暴力扩张，应即时改变治疗方案，避免造成输尿管撕脱、断裂，并进一步检查是否为其他疾病导致，避免漏诊、误治;(4)输尿管上段狭窄应用有局限性:肾盂输尿管交界处有一弯曲、角度，扩张时很难掌握长度，易造成输尿管上段损伤、穿孔。

综上所述，输尿管导引鞘应用于输尿管镜检查、治疗时可提高输尿管狭窄、管腔狭小患者进镜成功率，从而提高输尿管镜检查、治疗的有效性及安全性。此法扩张输尿管具有安全、简单、实用、损伤小、并发症少、学习曲线短的特点，值得临床推广应用。

本文创新点:(1)扩大了输尿管引导鞘的应用范围:输尿管导引鞘通常用于输尿管软镜手术过程中手术通道的建立。临床中输尿管开口狭小、输尿管各段管腔狭小或膜状狭窄患者占一定比例，输尿管镜直接进境有一定困难及风险，输尿管镜与输尿管引导鞘结合应用，易顺利解决以上问题。(2)降低医疗成本、减少医疗费用:应用输尿管引导鞘方便、快捷、成本低、输尿管损伤小、不需要特殊设备，不增加患者经济负担，特别适用于基层医院。(3)减少手术风险:输尿管镜直视下插入导丝作引导，利用锥形扩张器前细后粗、锥形的特点，通过摩擦、挤压方式逐渐扩张，形成较完整、规则的通道，便于输尿管镜操作，避免了反复进镜造成的输尿管损伤，减少医源性输尿管狭窄。(4)此法操作简单、方便、容易掌握，缩短了医师学习曲线。

1 谷现恩.尿石症的诊断与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2008:36.

2 吴元翼，叶林阳，杨渝，等.球囊扩张治疗输尿管狭窄172例临床观察［J］.中国现代医药杂志，2009，11(3):31－33.

3 Soria F，Sun F，Duran E，et al.Metallic ureteral stents versus endoureterotomy as a therapentic approach for experimental ureteral stricture［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16(4):521－529.

4 张继来，张正龙，崔凯，等.顺行法腔内球囊扩张治疗输尿管上段手术后狭窄［J］.郧阳医学院学报，2009，28(3):274－275.

5 曾子健，康颂东.输尿管镜技术治疗输尿管狭窄［J］.中国内镜杂志，2008，14(10):1082－1086.