顺阿曲库铵在消除小儿机械通气中人－机对抗的疗效及安全性随机对照研究

张笃飞，冯小伟，林 涛

机械通气治疗危重症患儿愈加普遍，使得越来越多的危重症患儿得到救治。然而对于自主呼吸仍然较强的患儿，其自主呼吸可能会与机械通气不协调，甚至出现对抗，这样不但增加呼吸功的消耗，加重循环生理负担，甚至可导致休克、窒息等危及生命的情况［1］。顺阿曲库铵 (cisatracurium)可以松弛骨骼肌，使气管插管和机械通气易于进行［2－3］。本研究观察了顺阿曲库铵在消除小儿机械通气中人－机对抗的疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选 取2010年12月—2012年12月在我院儿科进行机械通气过程中出现人－机对抗的54例患儿，其中男30例，女24例;年龄2～12岁，平均 (4.1±1.9)岁。入院时原发病为重症肺炎43例，病毒性脑炎5例，重症手足口病并神经源性肺水肿5例，破伤风1例。通过简单随机分组方法，将患儿分为两组，观察组25例，其中男12例，女13例;年龄2～10岁，平均 (3.9±1.7)岁;小儿危重症评分 (pediatric critical illness score，PCIS)56～78分，平均 (67.6±5.4)分。对照组29例，其中男16例，女13例;年龄2～11岁，平均 (4.2±2.0)岁;PCIS 62～78分，平均 (67.3±4.1)分。两组患儿的性别构成、年龄、PCIS间有均衡性。该研究征得医院药物伦理委员会批准，并与患儿监护人签署了知情同意书。

1.2 人－机对抗诊断标准 人－机对抗是指非同步式呼吸，包括气流不同步，即呼吸机供气时患儿还处于呼气状态。呼吸机停止供气时，患儿还处于吸气状态，表现为烦躁不安、血氧饱和度 (SpO2)下降、呼吸频率增快、心率增快、血压升高、呼吸机出现高压或低潮气量报警等。当正确处理后，患儿安静、自主呼吸与机械通气同步，面色转红润，心率恢复正常，血氧分压恢复正常，SpO2在90%以上，为人－机对抗缓解。

1.3 方法 所有患儿使用美国纽邦E360呼吸机 (上海纽邦商贸有限公司注册代理)治疗，在出现人－机对抗后均先给予畅通呼吸道及排除单肺通气，经调节呼吸机参数后排除医源性人－机对抗，明确为病情方面原因导致人－机对抗，先给予0.25 μg/kg芬太尼缓慢静脉注射镇静，观察30 min后人－机对抗仍未缓解。而后对照组给予咪达唑仑 (江苏恩华药业股份有限公司，生产批号:H10980025)负荷量0.1 mg/kg，0.9%氯化钠注射液5～10 ml稀释后静脉注射，继以0.05 mg·kg－1·h－1用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释后输液泵静脉维持;观察组给予顺阿曲库铵 (江苏东英药业有限公司，生产批号:9H20060927)负荷量0.1 mg/kg，0.9%氯化钠注射液5～10 ml稀释后静脉注射，继以0.06～0.12 mg·kg－1·h－1用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释后输液泵静脉维持。由于顺阿曲库铵药品说明书上尚无2岁以下儿童用药的剂量资料，本次入选小儿年龄均≥2岁。

1.4 观察指标 (1)记录两组患儿治疗前及治疗后 (用药2 h后)的血气分析结果、心率、呼吸、血压、氧合指数(OI)、平均气道压 (MAP)、SpO2的变化。(2)两组患儿人－机对抗解除有效率、药物起效时间、停药后自主呼吸恢复时间及维持用药时间。(3)记录不良反应与预后。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以 (±s)表示，两组间均数比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后临床指标比较 两组患儿治疗前pH值、动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)、心率、呼吸、OI、血压、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后两组患儿pH值、心率、呼吸、血压比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，而治疗后观察组患儿PaCO2、MAP低于对照组，OI、SpO2高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组患儿治疗后人－机对抗解除有效率、药物起效时间、停药后自主呼吸恢复时间比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);而两组维持用药时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 两组患儿治疗后人－机对抗解除有效率、药物起效时间、停药后自主呼吸恢复时间及维持用药时间比较Table2 Comparison of the effective rate of eliminating patient－ventilator asynchrony，the onset time of the drugs，the time to restore spontaneous breathing，and the duration of maintenance treatment between the two groups

表1 两组患儿治疗前后的临床指标比较 (±s)Table1 Comparison of the clinical indexes between two groups before and after treatment

表1 两组患儿治疗前后的临床指标比较 (±s)Table1 Comparison of the clinical indexes between two groups before and after treatment

注:PaCO2=动脉血二氧化碳分压，OI=氧合指数，SBP=收缩压，DBP=舒张压，MAP=平均气道压，SpO2=血氧饱和度

组别 例数 pH值治疗前 治疗后PaCO2(mm Hg)治疗前 治疗后心率(次/min)治疗前 治疗后呼吸(次/min)治疗前 治疗后对照组 29 7.27±0.04 7.30±0.06 53±5 51±6 156±8 147±1052±7 45±8观察组 25 7.28±0.02 7.32±0.03 51±3 47±4 156±7 143± 9 55±5 42±4 t 值1.259 1.115 1.657 2.625 0.218 1.721 1.973 1.804 P值 0.214 0.254 0.103 0.011 0.828 0.091 0.054 0.077组别 OI治疗前 治疗后SBP(mm Hg)治疗前 治疗后DBP(mm Hg)治疗前 治疗后MAP(cm H2O)治疗前 治疗后SpO2(%)治疗前 治疗后对照组 260±23 273±39 110±10 110±13 68±6 68±8 16.0±2.4 15.0±3.1 87±4 91±4观察组 273±32 307±25 106±11 107±12 67±6 66±5 16.1±1.4 12.6±2.7 87±4 94±3 t 值1.735 3.751 1.540 0.989 0.849 1.057 0.169 2.947 0.630 2.694 P值 0.089 0.000 0.130 0.327 0.400 0.295 0.866 0.005 0.532 0.009

2.3 两组不良反应与转归比较 两组无一例发生血压下降;观察组死亡1例 (4.0%)，对照组死亡3例 (10.3%)，两组病死率间差异无统计学意义 (χ2=0.788，P＞0.05)。

3 讨论

人－机对抗是无创与有创机械通气常见的并发症［4－5］，也是机械通气失败的原因之一。导致人－机对抗的原因主要为原发病加重或出现新的并发症如气胸、肺不张、单肺通气、潮气量不足;呼吸道分泌物阻塞、吸痰不良、患儿烦躁、呼吸机故障及参数调节不当等。人－机对抗可导致无效通气，影响气体交换，使肺过度扩张，增加了患者的呼吸功及不适，导致呼吸肌功能失调和其他并发症，还可导致过度使用镇静剂、增加上机时间及干扰撤机［6］。当患儿出现自主呼吸与呼吸机对抗时，逐一分析和查找原因，及时处理。明确为病情方面原因如严重感染、急性肺水肿、肺顺应性低或换气功能障碍等导致人－机对抗后，应及时给予镇静剂或肌松剂以解除人－机对抗，保持人－机协调，提高其通气效率。本研究结果显示，治疗前两组患儿平均PCIS间无差异，其中观察组PCIS为56～78分，对照组PCIS为62～78分，可见两组患儿均为危重或极危重病例(PCIS＞80分为非危重，70～80分为危重，＜70分为极危重)。54例患儿先给予畅通呼吸道及排除单肺通气，经调节呼吸机参数后排除医源性人－机对抗，明确为病情方面原因导致人－机对抗，给予0.25 μg/kg芬太尼缓慢静脉注射镇静，观察30 min后人－机对抗仍未缓解，考虑与患儿病情重有关。

咪达唑仑具有抗焦虑、镇静、催眠、肌肉松弛、顺行性遗忘等作用，效果明显，t1/2短，不良反应少，是小儿机械通气中常用的地西泮类镇静药物［7］。咪达唑仑对患儿烦躁、气管痉挛引起的人－机对抗疗效肯定，但对肺顺应性低、换气功能障碍的患儿疗效不佳。本研究中对照组患儿经咪达唑仑治疗后，人－机对抗解除有效率为79.3%，仍有20.7%的患儿不能有效消除人－机对抗，考虑与原发病中重症肺炎占较大比例有关，重症肺炎患儿具备肺顺应性低、换气功能障碍的病理生理特点。

顺阿曲库铵是阿曲库铵1－R构型和1'－R构型的顺式异构体，其活性比阿曲库铵及其他肌松药强50%，能够与运动终板的胆碱能受体竞争性结合，肌松强度为阿曲库铵的4～5倍;是一种起效快、恢复迅速、不释放组胺，对心血管影响小、无蓄积、且代谢产物无毒性也无肌松效应的理想肌松药［8］。本药多用作全麻的辅助用药或在成人重症监护病房(ICU)作为镇静药使用［9－11］，但其用于消除小儿机械通气中人－机对抗的报道极少。儿童顺阿曲库铵注射液首剂推荐给药剂量为0.1 mg/kg，并在5～10 s内进行;维持用药:连续输注本品可以维持对神经肌肉的阻滞作用，推荐剂量为1～2 μg·kg－1·min－1，即 0.06～0.12 mg·kg－1·h－1的速度连续输注即可维持阻滞作用。已记录的使用本品的不良反应有皮肤潮红或皮疹、心动过缓、低血压和支气管痉挛等。

小儿顺阿曲库铵的95%有效药物剂量 (ED95)为0.05 mg/kg，有研究显示顺阿曲库铵 (2倍ED95)的起效时间是(118.8±14.8)s［12］，本研究中的药物起效时间约为2 min，与之基本相符。de Ruiter等［13］研究显示，维持90%～99%的肌松作用，顺阿曲库铵的持续输注在婴儿为 (1.9±0.4)μg－1·kg－1·min－1，3 岁以上儿童为 (2.0 ± 0.5)μg－1·kg－1·min－1。本研究中顺阿曲库铵持续输注0.06～0.12 mg·kg－1·h－1，治疗过程中未出现人－机对抗，各项临床指标明显改善，表明应用顺阿曲库铵消除小儿机械通气时的人－机对抗是有效的。本研究中应用推荐剂量的顺阿曲库铵消除小儿机械通气时人－机对抗，在用药后约2 min即消除人－机对抗，药物起效时间明显短于对照组;总有效率达到100.0%，明显高于对照组;而且用药后PaCO2、OI、MAP、SPO2的改善比对照组明显，提示顺阿曲库铵起效快、有效率高，并且更能有效缓解小儿机械通气发生人－机对抗时的CO2储留，改善氧合，降低气道压。本研究中观察组停药后自主呼吸恢复时间明显少于对照组，提示顺阿曲库铵比咪达唑仑维持肌松时效短，有利于停药后自主呼吸的恢复。有研究也发现顺阿曲库铵维持肌松时效短，而且不经肝肾代谢，更适合于小儿及肝肾功能障碍患者［14］。而本研究中两组维持用药时间无差异，估计与两组患儿的病情危重程度相当、PCIS间有均衡性有关。此外，本研究应用顺阿曲库铵过程中未出现血压下降等不良反应，相关研究也表明单次静脉注射3～4倍ED95的顺阿曲库铵无剂量依赖性的组胺释放作用，对血流动力学亦无明显影响［15］。

综上所述，小儿机械通气中应用顺阿曲库铵消除人－机对抗是高效、安全的，在患儿病情危重，机械通气时明确为病情方面原因导致人－机对抗，应用常规的镇静药物消除人－机对抗疗效欠佳时，可考虑使用顺阿曲库胺。但在使用时一定要加强呼吸道管理，勤翻身拍背、吸痰彻底，避免呼吸道阻塞及气管导管滑脱造成窒息。关于2岁以下小儿顺阿曲库胺应用的研究报道较少，由于本研究样本量有限，小儿应用顺阿曲库铵可能造成的不良反应有待进一步研究。

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