碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断及预后中的意义

孟令波，史新长

(开封市陇海医院，河南开封 475003)

体表心电图对急性心肌梗死(AMI)的存在、定位、范围及预后估计均有一定价值，是一种快速安全、价廉易普及的检查方法。体表心电图上的病理性Q波被认为是透壁心肌梗死和心肌瘢痕组织形成的标志，与预后有关。但近年来随着急性冠脉综合征溶栓、急诊介入或冠状动脉旁路移植术等再灌注治疗策略的早期应用，使Q波型心肌梗死发生率明显下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)发生率相应增加［1］。而一些新指标如缺血性J波和碎裂QRS波(fQRS波)成为冠心病心电图诊断领域的研究热点［2］。本研究通过对110例AMI患者心电图进行分析，探讨fQRS波在AMI诊断及预后评估中的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2003年5月～2011年5月收治住院的冠心病患者220例，排除陈旧性心梗、合并束支传导阻滞、心室肥厚、预激综合征、起搏心律等情况。其中AMI首次发作110例(AMI组)，男79例，女31例，年龄 45～77(61.5±8.5)岁;ST 段抬高型急性心梗(STEMI)86例(78.18%)，NSTEMI24例(21.82%)。非AMI冠心病患者110例为对照组，其中男76例，女34例，年龄44～78岁，平均(60.5±9.0)岁。两组间一般情况比较均无统计学差异。

1.2 心电图检查 患者入院3天内行同步12导联心电图检查，观察单纯fQRS波、单纯病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波出现情况。fQRS定义参照文献［3］，即体表心电图上除外束支传导阻滞，QRS波宽度＜120 ms，至少2个连续导联出现以下情形之一者:①＞1个R波(即出现R'波);②R波有切迹;③S波有切迹。

1.3 观察指标 计算单纯fQRS波、单纯病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波对AMI诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。比较fQRS波、病理性Q波在STEMI和NSTEMI者中的发生率。记录不同心电图病理波形者住院期间严重并发症(包括Ⅲ度房室传导阻滞、室颤或室速、心源性休克、急性肺水肿)、心功能不全(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级)及心源性死亡的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行处理。数据以表示，采用t检验;率的比较用χ2检验;相关性分析用 Logistic回归分析法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心电图病理波形 AMI组中，单纯fQRS波者25例(22.73%)，单纯病理性 Q波者29例(26.36%)，fQRS波合并病理性 Q波 44例(40.00%)，单纯 ST 段改变者12 例(10.91%)。对照组中，单纯fQRS波者5例(4.55%)，单纯病理性Q波者13例(11.82%)，fQRS波合并病理性Q波者3例(2.73%)。两组心电图中单纯fQRS波、单纯病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波发生率比较，AMI组均明显高于对照组(P＜0.01)。

2.2 不同心电图病理波形对AMI的诊断价值fQRS波合并病理性Q波诊断AMI敏感性、阳性预测值均高于单纯fQRS波和单纯病理性Q波;单纯fQRS波诊断AMI的敏感性稍低于单纯病理性Q波，但特异性及阳性预测值高于后者。见表1。

表1 不同心电图病理波形对AMI的诊断价值(%)

2.3 AMI组 STEMI及 NSTEMI者 fQRS波出现情况 在110例AMI中，单纯fQRS波者25例，其中STEMI 16例，NSTEMI9例;单纯病理性 Q波者29例，其中STEMI 27例，NSTEMI 2例;fQRS波合并病理性Q波者44例，其中STEMI 40例，NSTEMI 4例。STEMI者中fQRS波发生率为65.12%，病理性Q波发生率为77.91%，两者相比无统计学差异(P﹥0.05)。NSTEMI者中，fQRS 波发生率为 54.17% 病理性Q波发生率为25.00%，前者高于后者(P＜0.05)。

2.4 AMI组有、无fQRS波者严重并发症、心功能不全及心源性死亡发生率比较 69例有fQRS波者发生严重并发症:Ⅲ度房室传导阻滞、室颤或室速、急性肺水肿、心源性休克分别为9例(13.04%)、9例(13.04%)、20 例(28.99%)、3 例(4.35%)，无fQRS波组 41例中分别为 2例(4.88%)、2例(4.88%)、4 例(9.76%)、0 例;有 fQRS 波者急性肺水肿发生率明显高于无fQRS波者(P＜0.05);二者Ⅲ度房室传导阻、室颤本研究室速、心源性休克发生率二组无统计学差异。二者严重并发症、心功能不全、心源性死亡发生率见表2，由表2可见:有fQRS波者严重并发症、心功能不全发生率高于无fQRS波者(P＜0.01);有fQRS波者死亡发生率高于无fQRS波者(P ＜0.05)。

表2 110例AMI患者中有fQRS波与无fQRS波者严重并发症、心功能不全、心源性死亡发生率比较(%)

3 讨论

AMI患者心电图fQRS波形一直是临床与心电图领域讨论与关注的问题，其发生机制有多种学说，主要有以下三种:①梗死区内阻滞:Gardner等［4］发现AMI患者梗死区有少量存活心肌像“细胞岛”一样散布于大量的纤维化组织中。这些存活心肌处于慢性缺血状态，仅能部分除极，动作电位升支速度延迟，导致左室除极过程不均一，在体表心电图上表现为fQRS波。如果心肌梗死区组织坏死均匀，则将在面对坏死区表面的导联上记录到Q波或QS波，而且波形光滑、规整，没有任何切迹或顿挫。②梗死区周围阻滞:该理论认为，当心肌梗死主要位于心内膜下时，梗死心肌上方覆盖着相对正常的心肌组织，其存在一定程度的缺血，只能进行缓慢延迟的除极活动，心肌除极波将沿迂回的途径围绕心肌坏死区，并以切线或倾斜方向激动覆盖在其表面相对正常的心外膜下心肌组织。这种异常的除极方向使相应导联记录到晚发R波，形成QR波或QRS波后半部出现多相或单项R波［5］。③多灶性梗死:见于冠脉严重病变者冠脉近端闭塞，或冠脉小血管闭塞。当梗死弥漫交错，病变与正常组织间隙＜0.5 mm时，其与该区域发生均匀性心肌坏死表现一致。当每块梗死面积很小而数量不多时，除引起心室除极的电压降低外，很少引起能识别的心电图改变。当个别心肌梗死灶较大(2～3 mm)并存在多灶梗死，QRS波将出现显著高频顿挫和fQRS波。

AMI组与对照组心电图中单纯fQRS波、单纯病理性Q波、fQRS波合并病理性Q波发生率比较，AMI组均明显高于对照组(P＜0.01)。原因为急性心肌梗死常见有两种情况:①心肌均匀、透壁性坏死，坏死区域几乎没有任何残存的心肌组织，该区域传导电活动缓慢或不产生电活动，故心电图记录到的是病理性Q波或QS波［6］。②心肌非均匀、透壁性坏死或多灶性梗死，梗死区有岛状存活心肌，电活动传导缓慢而延迟，形成fQRS波［7～9］。而对照组只有少数在心肌严重缺血时导致缺血区域电活动传导缓慢，形成fQRS波和(或)病理性Q波。

STEMI为透壁性心肌梗死，梗死区内阻滞，多形成心肌梗死区组织坏死均匀，故相应导联上记录到Q波或QS波;有一部分在梗死区出现少量存活心肌类似“细胞岛”，形成fQRS。而NSTEMI多为心内膜下心梗，形成梗死区周围阻滞，易形成fQRS波。多灶性梗死则多表现为fQRS波与病理性Q波并存。本研究发现，fQRS波在NSTEMI的发生率高于病理性Q波，与多灶性梗死机理有关。本研究结果显示，单纯fQRS波与单纯病理性Q波在AMI诊断中的敏感性相近，单纯fQRS波特异性及阳性预测值高于单纯病理性Q波;二者结合，其敏感性、阳性预测值更高。这与徐爱国等［10］研究结果一致。

fQRS波不仅有助于AMI诊断，对于判断预后也有重要价值。本研究结果显示，AMI组中，有fQRS者严重并发症、心功能不全、心源性死亡发生率明显高于无fQRS者，提示AMI后出现fQRS者梗死面积大且严重，预后差。心功能是评价AMI患者预后的重要指标，与患者生存率、生存质量有关。有fQRS波者心功能不全发生率显著升高，提示AMI后出现fQRS波者往往病情更为严重，应引起重视。梁芳等［11］研究发现，AMI患者心电图出现fQRS波者高度以上房室阻滞、房扑或房颤、室性早搏、多形室速、室扑或室颤发生率及下壁心肌梗死发生率均显著高于无fQRS波者;fQRS波出现在2个以上导联者多形室速、室扑或室颤发生率显著高于≤2个导联者。

Das等［12］对 273 例窄 QRS(宽度 ＜120 ms)心肌梗死患者平均随访57个月，结果表明，有fQRS波者全因死亡率及心脏事件发生率均显著高于无fQRS波者，累积生存率及累积无事件发生率均显著低于无fQRS波者;多因素分析显示，fQRS波是心脏事件的显著独立预测因子，但不是全因死亡率的显著预测因子。本研究发现NSTEMI者中fQRS波发生率高于病理性Q波发生率;有fQRS波者死亡发生率明显高于较无fQRS波者(P＜0.05)，与杨士伟等［13］报道的基本相符。梁芳等［14］研究行冠脉造影明确162例AMI及非AMI冠心病诊断结果，结果二者fQRS波的发生率比较不确切差异有统计学意义(χ2=20.618，P ＜0.05)。NSTEMI者中 fQRS 波的发生率高于病理性Q波;有fQRS波者住院期间心律失常、再发心绞痛、LVEF降低、心源性死亡的发生率明显高于无fQRS波者。本结果与其基本一致。Mahenthiran等［15］报道，冠心病有 fQRS波者比无fQRS波者的射血分数低，更大的心肌灌注显像异常，预后也较差。而Pietrasik等［16］的一项研究则表明fQRS波对Q波心肌梗死患者再发心脏事件的风险有预测价值。本研究样本量少，未行冠脉造影，且STEMI发生率明显高于 NSTEMI，考虑可能与STEMI病情重、住院率高于NSTEMI者有关。

综上所述，心电图fQRS波在AMI诊断中特异性及阳性预测值高于单纯病理性Q波，二者联合应用敏感性、阳性预测值更高。fQRS波有助于评估心肌梗死患者的预后。

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