掩蔽治疗与习服治疗对慢性耳鸣的疗效观察

国智超，周慧芳

(天津医科大学总医院，天津 300052)

耳鸣是指在无外界相应声源或电刺激的情况下，耳内有响声的一种主观感觉，不包括血管搏动性耳鸣或肌肉痉挛性耳鸣等客观性耳鸣。根据英国耳鸣协会的统计，人群中的发病率约10%［1］，而在中国大约有 1.3 亿人患有耳鸣［2］。听觉传导通路中任一部位的病理改变均可导致耳鸣，但其具体病理生理机制仍未明确［3］，目前仍无特效药物和特效治疗方法。应用掩蔽声减弱或消除大脑中枢对耳鸣的感知是治疗耳鸣的有效办法。在传统掩蔽疗法的基础上，Jastreboff等［4］基于耳鸣神经生理学模型提出了耳鸣的习服治疗，该法的疗效较为肯定。2011年10月～2012年10月，我们通过观察掩蔽治疗与习服治疗两种不同治疗方式对于慢性主观性耳鸣的疗效差异，为耳鸣的个性化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2011年6月～2011年10月门诊接诊的122例(161耳)慢性主观性耳鸣患者。男55例(73耳)、女67例(88耳)，年龄21～72岁、平均47.8岁。耳鸣发病时间1～23，平均病程3年11个月。右侧耳鸣43例，左侧耳鸣40例，双侧耳鸣39例。纳入标准:慢性主观性耳鸣患者(耳鸣时间大于1年)，无外伤或手术创伤史，不伴或伴有听力损失;外耳道、鼓膜等耳科检查无异常，中耳和前庭功能正常;具有正常的理解和表达能力。排除标准:音衰试验及ABR提示蜗后有病变;高血压病、糖尿病等全身疾患未能有效控制;听觉过敏不能进行听力测试和耳鸣测试;患焦虑等严重精神疾病不能进行心理咨询者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验分组 122例(161耳)耳鸣患者均行耳鸣测定，利用听尼特耳鸣综合诊断治疗仪对所有患者进行耳鸣音调及响度匹配、耳鸣掩蔽曲线及残余抑制试验(RI)等测试。掩蔽后耳鸣级别下降2个以上视为耳鸣掩蔽试验阳性。122例患者中阳性94例，阴性28例。随机将94例中48例纳入掩蔽治疗组，余46例与阴性28例为习服治疗组。治疗前对所有患者行耳鸣残疾度量化表(THI)评分(总分为100，得分越高，耳鸣程度越重)和耳鸣烦躁级量化表评分(轻度:0～2级，无烦躁、微度或轻度烦躁;中度:3～4级，中度或重度烦躁;重度:5～6级，极重度或最烦躁)。

1.2.2 治疗方法 掩蔽治疗组患者根据耳鸣测定结果并结合患者舒适度，选择中心频率与耳鸣音调相匹配的窄带噪声，强度为耳鸣阈上10 dB完全掩蔽，输出到光盘中，每次聆听30 min，每日1次。习服治疗组采用以下方法:①心理咨询和调适:首先详细解答患者的问题，认真解释耳鸣发生的可能原因及病变情况，消除患者的焦躁、疑虑。告诫患者要置身于声音丰富的环境中，不要逃避、排斥声音。其次，指导患者对耳鸣的忽略、习惯、遗忘和适应，争取与耳鸣和平共处。再次，不要给患者负面意见，指导患者努力消除耳鸣引起的心理反应，并积极控制消极情绪，帮助患者树立耳鸣可治愈的信心，积极配合，坚持长期治疗。②松弛训练:训练患者闭目静坐或平卧，用意念控制神经和肌肉的紧张性，从头皮、额部、面部肌肉开始放松，逐渐将上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～2次，每次10～20 min。③转移注意力:教会患者不管在何时何地何种情况下，一旦感觉到耳鸣，就立即把注意力转移到其他感兴趣的事情上，如听音乐、读书、想其他问题等，以分散对耳鸣的注意力。④声音治疗:掩蔽音使用自然界集成模拟音如风声、雨声、鸟鸣等自然悦耳的声音，频率范围包含患者的耳鸣主调，强度为混合点(给予这个强度的声音时，开始觉得耳鸣和输入的声音之间发生混合)或稍低于混合点。将掩蔽音输出到光盘中，每次1～2 h，每天可聆听4～6 h，除入睡外工作学习时均可聆听。两组所有患者均坚持规律治疗12个月，分别在第1、6、12个月对患者重新进行THI评分和耳鸣烦躁级量化表评分。

1.2.3 疗效判定标准 ①完全适应:自觉耳鸣或主频耳鸣声消失或明显减轻，情绪、睡眠和工作等不受任何影响。②基本适应:自觉耳鸣消失、减轻或仍响，情绪、睡眠和工作基本不受影响。③部分适应:耳鸣仍响，但情绪、睡眠及工作部分受影响。④未适应(无效):耳鸣仍响甚至加重，严重影响情绪、睡眠和工作。完全适应视为显效，基本适应与部分适应为有效，以显效+有效计算总有效率。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包进行数据分析。计量资料使用方差分析，计数资料使用χ2检验。非参数检验使用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者THI评分结果 见表1。

表1 治疗前后两组THI评分比较(分，)

表1 治疗前后两组THI评分比较(分，)

注:与同组治疗前及治疗后1月比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后1个月 治疗后6个月 治疗后12个月掩蔽治疗组 48 27.38 ±17.76 26.92 ±17.71 19.04 ±13.84* 18.88 ±13.97*习服治疗组 74 27.97 ±18.94 27.80 ±18.70 11.08 ± 8.17* 10.75 ± 8.08*

治疗1个月后，两组患者THI评分无统计学差异，治疗6个月及12个月后习服治疗组THI评分均低于掩蔽治疗组(P＜0.05)。

2.2 治疗前后两组耳鸣烦躁度结果 治疗前后两组患者的烦躁程度分布差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组治疗后轻、中度烦躁患者的数量增加，重度烦躁患者减少。见表2。

表2 两组治疗前后耳鸣烦躁度变化(例)

2.3 疗效比较 掩蔽治疗与习服治疗对于慢性耳鸣患者均有效，治疗结束后，习服治疗组治疗前后THI得分差高于掩蔽治疗组，习服治疗组轻、中度烦躁患者所占比例高于掩蔽治疗组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明耳鸣习服治疗对于改善患者THI评分及耳鸣烦躁度的效果均优于掩蔽治疗。掩蔽治疗组显效9例、有效16例、无效23例、总有效率52.08%，习服治疗组分别为 24、38、12 例及83.78%，习服治疗组总有效率高于掩蔽治疗组(P＜0.01)。

3 讨论

耳鸣是一种听神经学症状，是与耳蜗机械振动无关的声音感觉［5］。美国听力学会将其定义为“指非外部声音产生的听觉感知”［6］。任何压迫听神经所造成的机械性刺激，也可产生异常的神经冲动，而导致耳鸣［7］。耳蜗内、外毛细胞的功能失调［8］，或螺旋神经节病变时会出现异常自发放电，这种所谓的“耳鸣信号”最先出现在耳蜗背核，然后经听觉通路的加工处理，最后被大脑听觉皮层感知为耳鸣［9］。也有研究认为在听觉系统中存在中枢抑制和反馈抑制，并且由于听觉系统具有根据外界声音的大小不断调整适应、进行增益或压缩的能力，当外周听觉器官损伤或病变时，冲动传入减少，听觉系统会自动调整增益，与此同时皮层一橄榄一耳蜗束的中枢抑制作用随之减少，此时自发放电就会放大，被听皮层感知为耳鸣。慢性耳鸣患者常伴有焦虑、失眠、抑郁等消极情绪和行为反应，这种伴有严重心理反应的耳鸣称为“临床显著”耳鸣。有些耳鸣可能产生于耳蜗或耳蜗神经，但“临床显著”耳鸣的发病机制和病理过程有中枢化的趋势。Jastreboff提出神经生理学模型的观点，即耳鸣信号的刺激使边缘系统和自主神经系统中的交感神经发生异常的兴奋，并由此产生焦虑、抑郁等消极心理和行为反应［10］。

由于耳鸣的发病机制尚未完全阐明，目前尚且没有公认的能够安全、有效的治愈耳鸣的药物或方法，但是可以通过特定的方法及其他声音来减轻患者的困扰，即耳鸣的声音疗法。其中掩蔽疗法简便、安全，其目的是利用外界声音来抑制耳蜗或听神经的自发性异常兴奋活动。传统的掩蔽治疗要求掩蔽音的响度高于耳鸣响度，频率尽量与耳鸣主调一致，以掩盖住耳鸣声，使皮层不能感知。但在掩蔽音消除后，耳鸣音会再次出现，复发率较高。而且治疗效果取决于掩蔽曲线的类型和RI结果，仅有汇聚型和重叠型能获得较满意的疗效。并且有研究证实，RI结果与掩蔽治疗效果有明显的相关性［11～13］。因此，掩蔽治疗应用范围仍有局限。

耳鸣习服治疗又称再训练治疗，目的在于使患者适应耳鸣而不是将其消除或掩盖，主要包括咨询和声音治疗两部分［8］。习服治疗通过彻底有效的咨询改善或缓解皮层与边缘系统和自主神经系统的密切联系，建立患者对耳鸣病因、发病机制的正确认识，减少负面理解，改变耳鸣导致的不良反应。声音治疗目的在于利用外部声音信号的刺激减弱皮层下(潜意识)与边缘系统的联络，从而减弱对耳鸣信号的感知。因耳鸣只有被察觉才能谈及被适应，所以其声音的响度要求处于混合点，即耳鸣和附加声音能同时被感知的响度。其作用的范围在耳鸣信号来源以上的神经系统，因此治疗效果与掩蔽曲线类型及RI结果无关。王洪田等［14］对117例慢性耳鸣患者进行耳鸣习服治疗，发现12个月后总适应率为88.03%。杨海弟等［15］的研究也表明习服治疗对掩蔽试验阳性及阴性患者均有效。而在Tyler等［16］的研究中，用完全掩蔽声与混合点掩蔽声对耳鸣患者进行再训练治疗，1年后两组疗效无显著差异，可能与其样本数量、人群差异、疗效评价标准等有关。Fukuda等［17］的研究表明，使用便携式音乐播放器进行习服治疗，效果与使用助听器及耳鸣治疗仪相似，认为溪水声是习服治疗中最有效的声音之一。

本研究结果显示掩蔽治疗与习服治疗均能改善患者的THI评分及耳鸣烦躁度，治疗半年后效果显著，1年后疗效无明显变化，提示两种方法均是治疗慢性耳鸣的安全、有效、稳定疗法，且习服治疗疗效优于掩蔽治疗，临床中应根据患者不同期望值，注意筛选适应证，提高针对性、有效性，从而为耳鸣患者提供个体化的治疗方案。

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［17］Fukuda S，Miyashita T，Inamoto R，et al.Tinnitus retraining therapy using portable music players［J］.Auris Nasus Larynx，2011，38(6):692-696.