经皮肾镜术中肾盂尿及结石细菌培养及其意义

孙 亮，李九智，文 彬

(新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐 830000)

泌尿系结石是常见病，发病率l%～5%，新疆地区尤其是南疆地区是泌尿系结石的高发地区［1］。有关研究显示，上尿路结石患者的结石和尿液中常存在各种细菌，这些细菌因在术前未引起明显尿路感染，往往被忽略。在经皮肾镜手术中，结石核心的细菌及其释放的细菌内毒素(脂多糖)［2，3］，术中较大结石被粉碎后，因结石梗阻的泌尿系通道被打开，细菌内毒素被释放后进入冲洗液，顺泌尿系腔道下行导致术后感染;其次建立经皮肾镜通道过程中部分淋巴管及静脉开放，取石高压灌注状态下冲洗液可经过反流途径进入血液，同时细菌内毒素经过冲洗液的吸收而进入血液循环，导致术后感染。因此进行上尿路细菌学研究对防治上尿路结石术后感染具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年6月～2012年2月收治的上尿路结石患者324例。其中男184例、女140例，年龄9个月～74岁、平均46.7岁。结石部位:肾结石191例，其中左侧78例、右侧92例、双侧21例;肾结石合并输尿管结石8例，其中左侧5例、右侧3例;输尿管结石125例，其中左侧58例、右侧65例、双侧2例。术前CT提示无肾积水或轻度肾积水166例，中重度肾积水158例。合并不同程度的糖尿病、高血压、肾功能不全、尿路感染57例，予相应治疗后，行经皮肾镜手术取石。

1.2 标本收集方法 中段尿的获取:先用碘伏消毒外阴部，自行连续排尿，用无菌管接中段尿10～15 mL，塞好瓶塞立即送检。肾盂尿的获取:术中在B超引导定位下穿刺，穿刺针进入肾脏集合系统后拔出针芯，见有肾盂尿流出，用5 mL无菌注射器抽取尿液送检。结石标本获取:在经皮肾镜取石过程中，钳取较大结石，连续用5支无菌试管，每支试管放入5 mL无菌0.9%NaCl溶液，依次清洗结石，无菌状态下送检［4］。

1.3 检测方法

1.3.1 尿液细菌培养 将中段尿、肾盂尿尿液标本离心，取沉淀物接种于羊血琼脂和麦康凯平板上孵育24 h，观察有无菌落生长，根据菌落特征和革兰染色镜检结果，放入全自动细菌分析仪，得出细菌种类。

1.3.2 结石细菌培养 将结石放入血液增菌液中20 min后作普通细菌培养(以下简称消毒前培养)。然后取出结石，75%酒精浸泡30 min后在无菌条件下压碎后分别置入血液增菌液和厌氧增菌液中作消毒后普通培养和厌氧培养(以下简称为消毒后培养)。将上述增菌液分别置于35℃卵孵箱和厌氧箱，7 d后观察，将有菌生长标本移种平板，分离和鉴定菌落。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中段尿、肾盂尿及结石细菌检出情况 324例患者中，感染结石共91例(28.09%)，非感染结石233例(71.91%)。感染结石中，大肠杆菌感染34例(37.36%)、表皮葡萄球菌感染27例(29.67%)、粪链球菌感染14例(15.38%)、肺炎克雷伯菌感染11 例(12.09%)、铜绿假单胞菌感染5 例(5.49%)。感染结石患者中，中段尿、肾盂尿细菌培养阳性及临床泌尿系感染的发生率分别为30.77%(28/91)、57.14%(52/91)、19.78%(18/91)。非感染结石患者中，中段尿、肾盂尿、结石细菌培养阳性及临床泌尿系感染的发生率分别为 21.03%(49/233)、3.00%(7/233)、2.58%(6/233)，感染结石患者肾盂尿、中段尿细菌培养阳性率明显高于非感染结石者(P＜0.05)。感染结石患者中，中段尿细菌培养阳性28例，菌种与结石细菌培养结果相同者17例(60.71%);肾盂尿细菌培养阳性52例，菌种与结石相同者20例(38.46%)。

2.2 不同程度肾积水患者中段尿、肾盂尿、结石细菌培养阳性率比较 中、重度肾积水患者中段尿、肾盂尿、结石细菌培养阳性率分别为29.75%(47/158)、34.12%(54/158)、34.9%(55/158)，轻度或无肾积水者分别为 18.07%(30/166)、13.86%(23/166)、21.69%(36/166)，前者肾盂尿、结石细菌培养阳性率高于后者(P均＜0.05)。

2.3 中段尿、肾盂尿及结石细菌培养药敏试验耐药率结果 见表1。

表1 中段尿、肾盂尿及结石中细菌培养药敏试验耐药率结果(%)

3 讨论

本研究发现，存在感染石者占全部患者的28.09%，菌种以大肠埃希菌、表皮葡萄球菌为主。上尿路结石患者中最常见的致病菌依然是大肠杆菌，占37.36%，在G+菌中表皮葡萄球菌、粪链球菌的检出率较高。表皮葡萄球菌是院内感染的重要致病菌，所占比率有明显上升趋势。近年来，由于免疫抑制剂的大量使用，侵入性治疗增加，过度服用青霉素类、头孢菌素、喹诺酮类等药物，肠球菌属感染率迅速增加，已成为医院感染的主要致病菌［5～7］，应引起高度重视。

本研究发现，感染结石患者肾盂尿细菌培养阳性率明显高于非感染石者，而感染结石者与非感染结石者中段尿细菌培养阳性率无统计学差异，这与之前相关文献报道［8～10］不符。提示肾盂尿细菌培养阳性预测感染结石的发生优于中段尿细菌培养阳性;中段尿的细菌培养不能客观反映肾孟尿、结石的细菌感染情况，即中段尿细菌培养不能作为预测上尿路感染的有效指标。因此我们建议在行经皮肾镜取石手术之前，行常规术前中段尿培养，根据培养结果选择敏感抗生素治疗控制感染后再行手术。术中行肾盂尿及结石细菌培养，根据培养结果选择抗生素防治术后感染。

结合本研究中细菌药敏试验的结果，我们认为泌尿外科常用的青霉素类、喹诺酮类、磺胺类抗生素的耐药率大部分处于高位水平。既往喹诺酮类抗生素因其肾毒性低、在肾脏和前列腺中药物浓度高、可口服等优点，已经被广泛用于治疗尿路感染，但近年来发现细菌对喹诺酮类药物的耐药率逐年上升［11～13］，其耐药问题日趋严重。本研究中，喹诺酮类药物除肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌外，对其他几种常见G+或G－菌的耐药率均高于60%。尿路引流作为尿路感染的高风险因素已有大量报道［14］。研究中发现尿路引流组中其大肠埃希菌泌尿系感染对环丙沙星耐药率明显高于与非尿路引流组，其原因主要是实施上述操作时比较容易造成尿道黏膜损伤，破坏尿道黏膜屏障，使其接触耐药菌的机会相应增多。在经皮肾镜手术中，无论是留置导尿管还是肾造瘘管，无疑都增加了尿路引流侵入性操作的几率。复方新诺明对G+、G－菌的耐药率均高于30%，而粪链球菌耐药率高达90%，因此对于粪链球菌感染不建议选用复方新诺明。此外，致病菌耐药谱的改变除与细菌本身生物学特性有关外，还与临床抗生素的不规范使用有关。新疆南疆地区上尿路结石患者多有长期使用广谱抗生素史，其中绝大多数是自行按经验选用抗生素，未行细菌培养和药敏试验。

综合上述结果，我们认为，上尿路结石中的细菌是导致经皮肾镜取石术后感染的重要诱因，中段尿细菌培养结果不能有效预示肾盂尿及结石的感染情况，相对于术前中段尿细菌培养，肾盂尿及结石细菌培养对于经皮肾镜术后感染的防治具有明显优势。因此，在经皮肾镜取石术中，应常规进行结石及肾盂尿细菌培养及药敏试验。在没有条件的情况下，也应进行细菌涂片染色，对G－菌可选用头孢类抗生素，而对G+菌应选用非头孢类抗生素。

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