右旋美托咪定麻醉对糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术中血糖水平的影响

李法印，李 翔，张先龙，徐 峰

(1 南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安 223300;2 南京医科大学第二附属医院)

腹部手术可增强机体的应激反应，加重糖尿病患者的胰岛素抵抗，致使血糖升高［1］;而高血糖不仅可导致机体分解代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良及感染率升高，还严重影响机体内环境稳定、增加病死率［2］。尤其是腹腔镜手术，人工气腹的形成更可增加应激反应的程度。故减轻糖尿病患者术中的应激反应，对于术后康复有积极意义。2011年5月～2012年10月，我们对40例行腹腔镜胆囊切除术的糖尿病患者术中使用右旋美托咪定减轻应激反应，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院接受腹腔镜胆囊切除术的糖尿病患者80例，男51例，女29例;年龄25～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级;既往无肝肾及内分泌疾病，无药物过敏史，无高血压、冠心病、脑梗死等心脑血管疾病;近期无上呼吸道感染病史。均符合美国糖尿病协会(ADA)诊断标准。排除标准:年龄＞70岁;有药物过敏史或药物不能控制的高血压病史;妊娠或哺乳期妇女;伴精神、神经系统疾病，痛风、高尿酸血症，甲醇中毒;晚期肿瘤伴恶异质;急诊手术;伴药物成瘾或依从性差，伴严重心、肺、肾疾病或造血功能障碍，伴出血倾向或出血性疾病;术后发生严重并发症(如大出血、胃肠漏、器官衰竭等)，病情危重、无法按计划完成研究，研究期间使用了影响物质代谢的特殊药物(如应激激素、地塞米松等)，发生输液反应或药物过敏，因其他原因违反本研究规定或未完成疗程。将80例患者随机分为观察组和对照组各40例，其一般资料具有可比性。本研究方案经本院医学伦理委员会审查通过，且患者均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组均于麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥钠2 mg/kg。入室后建立静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉等不含糖液体，连接PHILIPS-M8001A监护仪常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO2)。两组麻醉诱导均采用咪唑安定0.08 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg，插管后接 Dr¨ager Fabius Tiro 型麻醉机行机械通气，调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg;其中观察组麻醉诱导前15 min 静推右旋美托咪定 0.5 μg/kg，以 0.5 ～1.0 μg/(kg·h)持续泵注至手术结束前30 min。麻醉维持采用微量WZ-50F型注射泵(浙江大学医学仪器厂)持续输注丙泊酚6～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h)和顺式阿曲库铵 0.1 mg/(kg·h)，并根据手术情况间断追加芬太尼，手术结束前10 min停止输注顺式阿曲库铵、结束前5 min停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，患者出现自主呼吸时静注阿托品0.02 ～0.04 mg/kg、新斯的明0.04 ～0.07 mg/kg、氟马西尼 0.1 mg/kg。

1.3 血糖测定和术后苏醒时间、并发症观察 分别于手术前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后30 min(T2)、手术结束时(T3)、手术结束后30 min(T4)测定指尖血糖，血糖测定仪及试纸均为德国罗康全ACCU-CHEK公司产品)。记录手术结束后患者苏醒时间及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件。计量资料以表示，组内比较采用成组t检验，组间比较采用单因素方差分析;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组1例患者因药液渗漏而被剔除。观察组和对照组术后苏醒时间分别为(11.1±3.7)、(12.3 ±4.1)min，P ＞0.05;两组均无严重并发症发生;两组不同时间点血糖比较见表1。

表1 两组不同时间点血糖比较(mmol/L，)

表1 两组不同时间点血糖比较(mmol/L，)

注:与同组 T0相比，*P ＜0.05;与同时间对照组相比，#P ＜0.05

组别 n血糖T0 T1 T2 T3 T4观察组 40 7.8 ±2.6 8.5 ±2.5 9.0 ±2.8# 9.1 ±3.1# 12.9 ±3.9*对照组 39 8.1 ±2.1 8.7 ±2.5 12.3 ±3.9* 14.1 ±2.3* 14.7 ±3.9*

3 讨论

腹腔镜手术具备手术切口较小、不影响腹部美容、术后胃肠道功能恢复快及能早期排气和进食等优点，目前已经被医生和患者广泛接受［3，4］。腹腔镜手术中，为充分暴露术野常需要制备人工CO2气腹，后者可加重手术中伤害性刺激及术后疼痛［5］，并使患者对葡萄糖的清除率下降更加明显。有研究表明，严格控制病理性高血糖能改善外科危重患者的预后，血糖水平控制在6 mmol/L以下时能明显降低外科危重患者并发症(如感染、多发性神经病、胆汁淤积、多脏器功能衰竭等)的发生率，从而减少输血量、缩短重症监护时间、降低病死率［6］。因此，应激性高血糖的防治已经成为目前临床上日益关注的课题。

右旋美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动剂，半衰期较短(约2 h)，其α1/α2受体活性比为1300～1620∶1，远高于可乐定(两者效价比为220∶1)，故其镇静作用更强［7］，是目前惟一兼具良好镇静与镇痛作用的药物［8］。研究［9］表明，右旋美托咪定对呼吸无明显抑制作用，且能够产生“可唤醒”的镇静。本研究显示，两组术后苏醒时间无明显差异，均无严重并发症发生。表明0.5～1.0 μg/(kg·h)的右旋美托咪定并不导致全麻患者的苏醒延迟，安全性高。本研究还显示，观察组术中血糖较平稳，且T2、T3时血糖显著低于对照组。原因可能与右旋美托咪定通过抑制交感神经的张力抑制血糖升高［10］及加强术中全麻药的作用有关。本研究中，观察组T4时血糖显著升高，且和对照组相比无明显差异。可能原因为患者苏醒后，其体内残余的右旋美托咪定并不能够有效抑制应激反应。动物模型研究［11］发现，芬太尼可兴奋心脏迷走神经，进而反射性引起心率及血压下降;右旋美托咪定对于血糖的影响是否与其增强了芬太尼对于迷走神经的作用有关，有待进一步研究。

综上所述，右旋美托咪定可抑制糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术中血糖应激性升高幅度，有利于患者术后恢复。

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