颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗及前后路手术比较

张本，侯铁胜 ，沈洪兴，贺石生

(1.广东军区广州总医院骨科，广东广州 510010;2.第二军医大学长海医院骨科，上海 200433)

颈椎后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是一种原因未明的病理现象，表现为颈椎后纵韧带内异位骨形成。当骨化块压迫脊髓、神经根或血管引起临床症状时称为颈椎后纵韧带骨化症。OPLL被认为是亚洲国家里颈椎病发病的常见原因［1］，据报道其在亚洲国家的中老年人口中发病率为2% ～4%［2］。自从Hattori等1973年开始应用椎板成形术治疗颈椎病以来［3］，颈后路手术已经成为应用最广泛的治疗OPLL的手术方法之一。然而，随着前路椎体切除减压植骨融合内固定技术的不断发展，多节段的椎体切除和融合术已经越来越安全。作者回顾性分析了2009年1月至2011年7月手术治疗的22例颈椎OPLL患者(其中颈前路手术10例，颈后路手术12例)，总结了手术治疗颈椎OPLL的疗效并比较了颈前路与颈后路手术治疗OPLL的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共22例，其中男15例，女7例;年龄46～78岁，平均58.7岁。病程最长15年，最短1个月，平均42.5个月。1例12年前曾行颈前路椎间盘切除植骨内固定术。所有患者均获随访，随访时间9～38个月，平均22.5个月。

1.2 症状与体征 所有患者均有感觉及运动障碍。以上肢麻木、持物无力为首发症状者7例，以下肢行走无力不稳为首发症状者4例，上下肢同时出现症状者11例。有括约肌功能障碍者3例。伴有椎动脉供血不足症状者3例。伴有颈部酸痛不适症状者10例。伴有胸腹部束带感者7例。伴有走路踩棉花感者11例。腱反射亢进者10例。病理征阳性者18例。

1.3 日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分 采用JOA评分标准判定手术前后病情及随访情况。其中病情分四级:严重(0～4分):四肢大部分或完全瘫，生活不能自理;重度(5～8分):四肢有部分功能，但丧失工作能力;中度(9～12分):有运动及感觉等改变，可做一般轻工作;轻度(13～16分):有轻度运动及感觉等改变，可做一般轻工作。本组无严重病例，重度6例，中度12例，轻度4例。术前JOA评分，最低5分，最高15分，平均10.23分，术后JOA评分最低9分，最高17分，平均15分。

1.4 影像学资料及诊断分型 根据Tsuyama的OPLL分型标准［4］，本组患者连续型8例，分节型2例，混合型9例，局限型3例。累计1个节段者3例，2个节段3例，3个节段10例，4个节段3例，5个节段3例。CT检查17例，后纵韧带骨化呈瘤状物突起，测量其骨化灶最大厚度，其中最薄3.23 mm，最厚8.23 mm，平均5.95 mm，相应平面椎管矢状径最小8.2 mm，最大14.4 mm，平均11.23 mm。MRI检查16例，示脊髓受压变细，其中有T2加权髓内高信号的9例。根据CT和X线侧位片测量椎管狭窄率，最小28.1%，最大72.3%，平均51.43%，测量方法如图1示。

图1 通过颈椎侧位X线片(左)或CT横断面(右)进行椎管狭窄率测量

1.5 治疗方法及手术并发症 本组22例均行手术治疗，其中颈前路手术10例，颈后路手术12例。颈前路手术均采用前路椎体次全切除+骨化灶切除+植骨钢板内固定术，其中Zephir钢板5例(其中1例植入钛网)，Slimlock钢板2例，Atlantis钢板1例，Codman钢板1例，ABC钢板1例。颈后路手术均采用后路全椎板切除减压术，其中9例仅单纯减压，3例行减压+内固定治疗，这3例分别应用Axis侧块螺钉内固定术、Vertex侧块螺钉内固定术以及Oasys内固定植骨融合术。本组中有2例术中出现脑脊液漏，都为前路手术，1例给予生物蛋白胶加明胶海绵覆盖，1例给予取髂骨处筋膜移植覆盖后均治愈。本组有1例行颈后路手术出现右侧气胸，该例手术为后路颈C3～6椎板全切除椎管减压+Oasys内固定植骨融合术，术后经胸腔闭式引流后治愈。其余无明显手术并发症。

1.6 统计方法 应用SPSS 16.0进行数据处理，本研究采用的统计方法包括:配对样本t检验、两独立样本t检验、两独立样本非参数检验、四格表资料的Fisher精确概率检验。

2 结 果

2.1 手术疗效

2.1.1 JOA评分 将术前JOA评分和术后JOA评分进行配对样本t检验，结果见表1。统计结果表明不论前路还是后路手术，手术后JOA评分都有显著性提高(P值均小于0.001)，总计平均增加4.77分，前路组平均增加4.80，后路组平均增加4.75，前路组增加幅度稍高于后路。手术前后的相关分析P值均大于0.05，说明手术前后JOA评分没有相关关系，不能通过术前的JOA评分推测术后JOA评分，即术前评分高者术后不一定高，反之亦然。

表1 手术前后JOA评分(¯x±s)

2.1.2 JOA评分改善率及手术优良率 按照日本矫形外科学会JOA标准评定，改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。改善率分为四级，优:≥75%;良:50% ～74%;中:25% ～49%;差:≤24%(见表2)。本组平均改善率为72.25%，最小的为0，最大的为100%，前路平均改善率为73.26%，后路为71.40%。手术优良率为77.3%，前路优良率为80%，后路为75%。轻度患者优良率为100%，中度为75%，重度为66.7%。

2.2 前路与后路的比较

2.2.1 疗效比较(见表3)通过表3可以得出，前路与后路两组术前的基本因素(年龄、性别、随访时间、病程、骨化灶累计节段数、椎管狭窄率、术前JOA评分)差异无统计学意义，比较两组术后JOA评分、JOA评分改善率及手术优良率，两组间差异无统计学意义，说明前路与后路手术疗效没有统计学差异。

表2 JOA评分改善率统计表

表3 前路与后路手术疗效比较(s)

表3 前路与后路手术疗效比较(s)

组 别 年龄(岁)性别(例/%)随访时间(月)病 程男 女(月)累计节段数 椎管狭窄率(%)JOA评分改善率(%)手术优良率(%)前路组 59.00±8.25 8/80.0 2/20.0 24.20±11.36 38.30±65.90 2.90±1.45 49.20±13.21 73.26±32.38 80后路组 58.42±8.08 7/58.3 5/41.7 21.00±8.40 46.00±45.58 3.08±1.00 53.28±12.06 71.40±35.65 75全部 58.68±7.97 15/68.2 7/31.8 22.45±9.74 42.50±54.02 3.00±1.20 51.43±12.46 72.25±33.41 77.3 t 0.757 Z-0.167-0.891 -1.367 -0.452 -0.267 P 0.869 0.381 0.381 0.180 0.674 0.458 0.821 1.000

2.2.2 手术时间、出血量比较 本组患者颈前路手术时间130～250 min，平均194 min;颈后路手术时间100～270 min，平均167 min。颈前路手术出血量300～3 000 mL，平均820 mL;颈后路手术出血量100～1 500 mL，平均992 mL。对前后路两组手术时间与出血量进行比较，两组间差异无统计学意义(见表4)。

3 讨 论

3.1 OPLL手术入路的选择 手术治疗OPLL的目的是解除对脊髓、血管和神经根的压迫，以及稳定病变颈椎的椎间关节。手术方法种类较多，按手术入路可分为颈前路、颈后路和前后联合入路手术。手术入路的选择必须考虑到骨化灶的部位、范围和椎管狭窄程度，既要减压充分，又要防止症状进一步恶化［5］。颈前路手术通常用于下列情况:C3以下小于等于3个节段的OPLL，骨化灶厚度小于等于5 mm，椎管狭窄率小于45%。而颈后路手术则适用于:a)骨化灶大于3个椎节;b)骨化灶累及 C1～2或 C6～7，延伸至胸椎;c)骨化灶厚度大于5 mm;d)伴发急性脊髓损伤需广泛椎板切除减压者。当混合型OPLL合并巨大椎间盘突出或局部存在显著增厚的骨化块时，可考虑前后路联合手术［6］。没有一种手术方法适合于全部患者，但是一般来讲，对于年龄较轻的、累及节段少的OPLL，或者年老的(65岁以上)、多节段的、已出现颈椎后凸畸形的OPLL患者，最理想的手术方法应该是前路手术;而高龄的、多节段的、存在颈椎前凸的患者，尤其是伴有老年病的患者，手术风险高，则更适合于行后路手术［7］。

表4 手术时间与出血量(s)

表4 手术时间与出血量(s)

组 别 手术时间(min)出血量(mL)前路组193.50±47.85 820.00±796.94后路组 166.67±44.12 991.67±488.90全 部 178.86±46.78 913.64±636.43 t值-1.367 0.621 P 值0.187 0.542

3.2 OPLL前路和后路手术的比较 前路手术与后路手术各有利弊。前路手术更复杂，所需时间更长，存在移植物脱出、脑脊液漏、出血多、术后出现吞咽困难等并发症［8］。后路手术相对简单易做，却也存在OPLL进展加快、椎板切除术后硬膜外瘢痕增生、后凸畸形、颈椎不稳以及迟发性的神经功能下降等缺点［9］。目前对于前路手术还是后路手术更适合OPLL患者治疗的争论还有很多，学术界还没有定论。作者从以下四个方面对其作了比较。

3.2.1 手术疗效的比较 Mizuno等［10］报道虽然手术入路的选择取决于患者的年龄、神经症状的严重程度、OPLL的分型以及手术医师的个人偏好，但是对于单节段或两个节段的OPLL患者，前路减压一般来讲效果要优于后路。Epstein等［7］人研究也发现，虽然前路手术时间较后路长，难度较后路大，但是无论是其长期或是短期疗效都比后路手术好。Kawano等［11］用神经外科功能评分(neurosurgical cervical spine scale score，NCSS)对75例手术治疗OPLL患者(48例前路，37例后路)的术后疗效进行评价，结果发现前路手术术后平均改善率为78%，而后路为46.1%。长期随访的结果同样证明前路手术较后路为佳。前路手术的评分保持稳定的增长，从12.9增到13.0，而后路手术的患者术后评分却出现了进行性的下降，从10.4降至9.7。Epstein［12］报道后路减压手术的优良率最大可以达到85%，然而这取决于适应证的正确选择，对于前方骨化灶压迫明显或者存在颈椎不稳、后凸畸形的患者，选择后路手术往往不会达到前路手术的效果，而且后路的减压会加快前方骨化灶的进展，导致症状的恶化。

本研究发现，前路手术平均改善率为73.26%，后路为71.40%，前路改善率略高于后路，前路优良率为80%，后路为75%，前路优良率高于后路。但是，前路与后路两组在排除术前的基本因素(年龄、性别、随访时间、病程、骨化灶累计节段数、椎管狭窄率、术前JOA评分)差别的情况下，比较两组术后JOA评分、JOA评分改善率及手术优良率，两组间差异无统计学意义，说明前路与后路手术疗效差异无统计学意义。当然，不能排除两组间差异无统计学意义是由于样本量较小的原因。

3.2.2 手术时间与出血量的比较 一般来讲，前路手术相对后路手术更为复杂，手术时间较长，出血较多［13］，但是随着前路减压技术的不断发展，前路手术已越来越成熟和安全。作者比较了前路与后路手术的手术时间与出血量，发现两者无统计学差异。

3.2.3 并发症的比较 Jain等［14］研究了27例行前路(14例)或后路(13例)手术治疗的多节段OPLL患者，平均随访13个月，结果发现术后短期的神经功能改善率没有统计学差异，但是前路手术患者术后出现并发症的比例明显高于后路。本研究里，有2例术中出现脑脊液漏，都为前路手术，而后路无一例出现脑脊液漏。但是，有1例行颈后路手术后出现了右侧气胸，主要由于手术暴露过大造成。不少文献报道，OPLL患者脊髓后路减压往往导致脊髓腹侧更快速度的骨化，可能导致迟发性的神经功能下降［8，15］。由于本研究随访时间较短，并没有发现颈后路术后OPLL进展加快、迟发性的神经功能下降等并发症。

3.2.4 术后迟发性神经功能下降 根据JOA评分，无论前路或后路减压，术后神经功能平均恢复率约60%。1/3前路减压术后神经功能恢复良好的患者，在术后7年症状又开始加重，其中以术后10年加重最多见。前路减压最高恢复率保持10年，后路保持6.5年。前路减压术后神经功能恢复后再恶化的发生率比后路减压低［16］。Ogawa［17］随访了57例行后路椎板成形术治疗OPLL的患者，最短的随访时间为7年，发现术后5年临床疗效保持良好，然而过了5年以后JOA评分开始下降。Kato等［18］用JOA评分对44例后路椎板切除减压的疗效进行评价，结果发现术后1年改善率为44.2%，5年为42.9%，而10年时已降至32.8%。由于本研究随访时间较短，并没有发现迟发性的神经功能下降。

通过对22例颈椎OPLL患者手术治疗的研究，作者发现，对于颈椎OPLL患者，行颈前路椎体次全切除+骨化灶切除+植骨钢板内固定术或颈后路全椎板切除减压术的手术短期疗效满意，颈前路与后路在疗效、手术时间、出血量上无明显差异，前路手术更容易发生脑脊液漏的并发症。目前不能对前路或后路手术更适合OPLL治疗做出明确结论，作者认为应根据不同患者的不同特点(年龄、合并症、神经症状的严重程度、OPLL的分型、骨化灶的部位、范围、椎管狭窄程度、是否存在颈椎不稳和/或后凸畸形等)以及外科医生的经验来决定选择前路或者后路手术，个体化的手术入路可获得好的手术结果。

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