四联降压药物治疗难治性高血压68例疗效观察

乔建文

（宣化县人民医院心血管内科，河北 宣化 075100)

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标[1]。难治性高血压对患者健康危害极大，必须采取积极、有效的治疗措施。应用厄贝沙坦、氢氯噻嗪、氨氯地平、美托洛尔4种药物联合治疗难治性高血压，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2011年5月至2012年7月在我院心内科住院及门诊治疗的高血压3级患者68例，收缩压(SBP)≥180 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥110 mmHg。血压等级评定参照《中国高血压防治指南》2010修订版的标准。68例中男性41例，女性27例；年龄24～83岁；病史2～30年。其中合并冠心病19例，2型糖尿病10例，高脂血症21例，脑血管病8例。经3种或3种以上(至少一种利尿剂)足量联合治疗仍不能达标的患者；用药前除外继发性高血压、孤立肾或双侧肾动脉狭窄、有相应药物过敏史、哺乳怀孕及未采取有效避孕措施有怀孕可能的女性患者。

1.2 用药方法 患者采用开放性自身对照研究，停服其他降压药物，改服厄贝沙坦(氢氯噻嗪复方片)150 mg/d(12.5 mg/d)，苯磺酸氨氯地平5 mg/d；酒石酸美托洛尔缓释片25 mg/d，如能耐受，2 d后加量至50 mg/d。前两周注意观察病情，两周后复诊，如血压下降达到有效，则再按原剂量服药两周，血压稳定者减量维持，血压＜120/80 mmHg，且伴有头晕、心动过缓者，可减少或停用美托洛尔。共观察8周，同时观察心率及不良反应，并询问服药情况。治疗前及治疗4周、8周时应用心脏彩色超声检测患者左室重量指数，检查血尿素氮、肌酐、血糖、血尿酸、血脂和血钾。

1.3 疗效评价 显效：比原血压下降幅度为收缩压下降≥25 mmHg，舒张压下降≥15 mmHg或收缩压、舒张压降至目标值。有效：收缩压下降＜25 mmHg，舒张压下降＞10 mmHg。无效：血压无下降或舒张压下降＜10 mmHg。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0进行统计学分析。测量值以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 68例中显效47例，占69.1%；有效17例，占25.0%；无效4例，占5.9%；总有效率为94.1%。

2.2 血压下降幅度 治疗后血压较治疗前有明显减低，见表1。治疗2周时收缩压、舒张压分别下降35 mmHg、15 mmHg，开始显效。其中收缩压、舒张压在治疗2周、4周时分别与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。至第8周时收缩压、舒张压比治疗前分别下降65 mmHg、35 mmHg，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。

表1 治疗前后血压变化(±s，n=68)

表1 治疗前后血压变化(±s，n=68)

注：与治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01。收缩压治疗2周与治疗前比较，t=2.32，治疗4周与治疗前比较，t=2.41，治疗8周与治疗前比较，t=2.73；舒张压治疗2周与治疗前比较，t=2.37，治疗4周与治疗前比较，t=2.49，治疗8周与治疗前比较，t=2.71。

时间 收缩压(mmHg)舒缩压(mmHg)195.7±16.1 161.1±10.0a 155.9±10.8a 131.2±10.6b治疗前治疗2周治疗4周治疗8周114.4±8.2 99.3±7.9a 86.3±5.3a 78.9±3.8b

2.3 左室重量指数和心率的变化 治疗8周时左室重量指数较治疗前下降13 g/m2(P＜0.05)。心率治疗4周与治疗前比较下降10次/min(P＜0.05)，治疗8周与治疗前比较下降18次/min(P＜0.01)，见表2。

表2 治疗前后左室重量指数、心率的变化(±s，n=68)

表2 治疗前后左室重量指数、心率的变化(±s，n=68)

注：与治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01。左室重量指数治疗8周与治疗前比较t=2.34，心率治疗4周与治疗前比较下降10次/min，t=2.53，治疗8周与治疗前比较下降18次/min，t=2.69。

时间治疗前治疗4周治疗8周左室重量指数(g/m2)137±64 132±71 124±59a心率(次/min)85.3±5.7 75.2±5.4a 66.7±6.5b

2.4 肾功能及其他生化指标的变化 血尿素氮和肌酐治疗前后无明显变化(P＞0.05)；血脂、尿酸、血钾治疗前后未见明显影响(P＞0.05)。

2.5 不良反应 随访中仅有6例分别出现面部潮红、踝部水肿、消化道不良等反应，发生率为8.8%。

3 讨论

导致高血压难以控制的原因有多种[2]，其病理机制主要有交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留和RAAS激活。导致血压难以控制的外部因素常见有不正确的血压测量、容量负荷过重、生活方式因素、与药物相关的原因等。本组病例可能因素首先是高盐饮食，该地区的农村居民普遍存在嗜好高盐饮食的习惯，食盐的摄入量过大，导致水钠潴留。其次是药物因素，农村中老年人骨关节病和慢性支气管炎的患病率比较高，许多人服用不规范的止痛、止喘“中药”，其中大部分含有糖皮质激素，较长时间使用可通过多种机制引起血压增高。第三是生活方式原因，本组病例肥胖者占20.6%(14例)，肥胖与交感神经张力增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活相关[3]，后者可导致血压难以控制。第四是精神心理因素，本组患者中约半数存在程度不同的抑郁焦虑等，精神心理问题可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋性增加[4]，交感神经和肾上腺过度兴奋，引起血压增高。

联合用药的目的主要是针对交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留和RAAS激活三条途径采取相应手段进行阻断其环节，从而降低血压。由于RAAS激活在高血压心血管疾病发生发展中扮演非常重要的角色，所以首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与噻嗪类利尿剂的复方制剂。ARB与低剂量噻嗪类利尿剂在机制上存在互补作用，能进一步增强降压疗效，并减少不良反应。二者通过干预神经内分泌和容量两种主要血压调节机制、排钠扩血管增强降压效应、减少低血钾引发的不良反应发挥作用，是治疗难治性高血压的基石。氨氯地平作为二氢吡啶类钙拮抗剂，具有长血浆半衰期、降低阻力血管的收缩反应性、减少肾小管钠的重吸收从而排钠利尿的优势。它与ARB/利尿剂联合使用，可以抵消其反射交感活性增强的副作用，协同增强降压效果。目前二氢吡啶类钙拮抗剂联合ARB/噻嗪类利尿剂是我国高血压防治指南推荐的优化联合方案。交感神经张力增高是难治性高血压的另一病理机制。在联合钙通道阻滞剂、ARB、利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂美托洛尔，可以有效阻断儿茶酚胺对β肾上腺素能受体的作用，显著降低24 h心率、血压，逆转左室肥厚。它在降低血压的同时还可缓解焦虑和精神压力，因此更适合于难治性高血压患者。

本组联合方案的特点是降压效果较理想，副作用发生率低，其中厄贝沙坦与氢氯噻嗪为固定复方制剂，口服方便，患者依从性好。四联降压药物在降压同时对靶器官有更好的保护作用，用药8周时左室肥厚得到改善，因此，其药物降压效果较显著，可在临床上推广应用。

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8)：701-735.

[2]马文君,张宇清,刘力生.中国高血压最佳治疗情况调查难治性高血压亚组分析[J].中华高血压杂志,2012,20(3)：242-245.

[3]孙宁玲,赵连友.高血压诊治新进展[M].北京：中华医学电子音像出版社,2011：257-261.

[4]孙宁玲,林曙光,赵连友.高血压诊治新进展[M].北京：中国协和医科大学出版社,2010：92-96.