溶栓时机对急性心肌梗死溶栓效果的影响

冯汀兰，赵宇芳

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，导致冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应心肌发生严重的缺血性坏死。其发病机制是相关冠状动脉在动脉粥样硬化的基础上，不稳定粥样斑块破裂、出血、管腔内血栓形成，或出现冠状动脉持续性痉挛，使得管腔发生长时间闭塞，相应部位心肌出现持续性的严重缺血，最终导致心肌缺血坏死。且冠状动脉闭塞时间越长，不可逆的心肌损伤越广泛。所以尽早使闭塞的冠状动脉再灌注，恢复其血液供应是抢救濒死心肌、降低病死率的关键。本研究对2008年1月—2011年12月首诊于我科并符合溶栓适应证的急性心肌梗死病人66例进行了溶栓治疗，观察出现症状至溶栓开始时间与溶栓效果之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 66例病人均为首诊于我科的急性心肌梗死病人，以持续性胸痛为首发症状，诊断符合2001年中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［1］标准。溶栓治疗适应证为［1］：具备两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），起病时间＜12h，年龄＜75岁。无溶栓及抗凝治疗禁忌证。66例中男36例，女30例；年龄38岁～73岁（55岁±18岁）；梗死部位：前间壁12例，前间壁＋高侧壁4例，前壁15例，广泛前壁10例，下壁16例，下壁＋正后壁4例，前壁＋下壁5例；出现症状至开始溶栓时间＜60min 11例，60min至2h27例，2h～6h20例，6h～12h8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 一经诊断立即给予卧床、吸氧、开放静脉通道、镇静、心电监护，口服阿司匹林300mg，每日1次，氯吡格雷150mg，每日1次，美托洛尔25mg（心率＜60次／min次禁用），每日2次，辛伐他汀40mg，每日2次，静脉输注硝酸甘油、1.6－2磷酸果糖等治疗。

1.2.2 溶栓治疗 采取90min给药法。溶栓前先给予肝素5 000U3min～5min静脉注射；阿替普酶（爱通立）15mg、50 mg、35mg分别于3min、30min、60min连续静脉注射；继之肝素1 000U／h持续静脉注射36h，期间每2h化验活化部分凝血酶时间（APTT），使其保持在用药前的1.5～2倍。

1.3 观察指标 分别于就诊时，溶栓前，溶栓开始15min、30 min、45min、60min、90min、2h、3h记录心电图，出现灌注心律失常立即记录心电图；分别于就诊时，溶栓前，溶栓开始15min、30min、45min、60min、90min、2h、3h记录胸痛及出汗症状好转情况；于溶栓前，溶栓开始2h、4h、6h、12h、14h抽血化验心肌酶系列、肌钙蛋白。部分病人后期行冠脉造影。

1.4 疗效判定标准 有效：冠脉造影显示再通或采用溶栓成功再通的间接指标［2］：以下四项中具备两项者。①输入溶栓剂后2h内与梗死相关导联抬高的ST段回降≥50%或基本恢复至等电位线；②胸痛症状自输入溶栓剂后2h内消失或基本消失；③输入溶栓剂后2h内出现再灌注心律失常；④肌酸激酶（CK）或肌酸激酶同工酶（CK－MB）酶峰提前至发病14h内。但②、③两项组合不能判定为再通。无效：未达到溶栓成功标准或病人死亡。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 溶栓效果（见表1）60min内与60min至2h溶栓效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2h内溶栓与2h后溶栓效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2h～6h溶栓与6h后溶栓效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。出现症状后溶栓治疗开始时间越早，溶栓效果越好，6h后溶栓疗效明显降低。

表1 不同时间段急性心肌梗死病人溶栓效果

2.2 不良反应 轻度牙龈出血5例，不良反应发生率为8.9%，未发生颅内出血、消化道大出血等不良反应。

3 讨 论

急性心肌梗死是急诊科常见危急重症，也是急诊病人最常见的死亡原因之一。急性心肌梗死心肌细胞的坏死程度和数量与心肌缺血时间呈正相关。有研究表明，冠状动脉完全闭塞20 min开始出现最早的心肌细胞坏死，冠脉完全阻塞闭塞6h即可引起穿壁性坏死，6h～24h内残存的少量心肌发生坏死［3］。

急性心肌梗死急性期治疗最有效的方法是尽早恢复闭塞冠状动脉血流，从而最大限度地挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，降低死亡率，改善近期和远期预后。治疗方法首选急诊经皮冠脉介入术（PCI）开通罪犯血管，但目前急诊PCI技术尚未普及，《急性心肌梗死治疗指南》建议90min内不能行PCI，开通闭塞血管则应积极使用溶栓治疗，所以急诊溶栓是急诊再灌注治疗应用最广泛的治疗方法。

溶栓治疗有明显的时间窗，溶栓疗效与治疗时机密切相关。有人提出急性心肌梗死症状发生1h内溶栓可显著减少病死率，因此AMI第1h称为溶栓的黄金时间。6h内进行溶栓均有可能实现再灌注。超过6h溶栓与未溶栓组比较，梗死面积无明显差异。每延迟溶栓30min梗死面积扩大1.16%。所以说“时间就是心肌，时间就是生命”［4］。我院对66例急性心肌梗死溶栓效果进行了回顾性总结，统计结果显示，出现胸痛、大汗等急性心肌梗死症状至溶栓治疗开始时间对溶栓效果有明显影响，60min内溶栓，再通率为90.9%；60min至2h内溶栓，再通率为81.5%；2h～6h内溶栓，再通率为55.0%；6h～12h内溶栓，再通率仅为12.5%。由此可以看出症状出现后越早进行溶栓治疗，获得成功再灌注的机会越大。然而由于目前国内急救服务体系尚不健全，院前溶栓难以广泛开展；再者病人对急性心肌梗死认识不足，就诊不及时，造成多数病人不能在1h内接受溶栓治疗。而急诊溶栓已成为急性心肌梗死溶栓治疗的最前沿，如何尽早开始溶栓治疗是急诊医师义不容辞的责任。面对急性心肌梗死病人，要提高溶栓意识，快速做出诊断，开通绿色通道，缩短发病至溶栓时间，提高溶栓成功率。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29（12）：710－725.

［2］中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案［J］.中华心血管病杂志，1996，24（2）：328－329.

［3］Wall TC，Phillips HR，Stack RS，et al.Results of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，1990，65（3）：124－131.

［4］Neuhaus KL，Tebbe U，Gottwik M，et al.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator（rt－PA）and urokinase in acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，1988，12（3）：581－587.