单操作孔胸腔镜手术的临床观察

莫安胜 罗玉忠 杨小平 莫绍雄 吴 军 韦懿桐 郭艺贞

(广西中医药大学第一附属医院心胸血管外科，南宁市 530023)

随着微创观念的深入、腔镜器械的发展和手术技术的进步，电视辅助单操作孔胸腔镜技术逐步用于临床。2012年9月至2012年11月，我院心胸血管外科行单操作孔电视胸腔镜手术6例，手术中无转为常规三孔电视胸腔镜手术和开胸手术者，治疗效果满意，现总结经验如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 共有6例接受单操作孔胸腔镜手术的患者，其中自发性气胸5例、右胸膜多发肿物并大量胸腔积液1例，均为男性患者，年龄16～44岁，平均20岁。自发性气胸患者手术前均行胸腔闭式引流并CT检查明确为肺大疱。

1．2 手术方法

1．2．1 胸腔切口制作 双腔气管插管全麻，患者置于健侧卧位，健侧单肺通气，腋下垫枕。常规消毒铺巾，取腋中线第7肋间切口直接作为电视胸腔镜观察孔，于腋前线至锁骨中线间第4肋间作一长约2．0～3．0 cm切口作为操作孔。先做观察孔，用刀切至皮下组织后，用电刀的电凝功能切开皮下组织和肌肉达肋骨上缘。嘱麻醉师行单肺通气。小心地用电凝把壁层胸膜切开一小口，从切开的小口可以看到肺是否已经塌陷。如果肺已经塌陷，则继续切开胸膜;如果肺不塌陷，在判断原因并处理后，继续切开胸膜。置入腔镜，在腔镜引导下做操作孔。用刀切至皮下组织后用电凝切开皮下组织和肌肉达肋骨上缘，关闭无影灯，利用腔镜的光线能够明确地分辨肋骨上缘，沿着肋骨上缘，用电刀的电凝功能把壁层胸膜切开。手术中切口如图1。

图1 手术中胸部切口

1．2．2 肺大疱切除+胸膜固定手术 胸腔有粘连者钝性加锐性分离粘连，并仔细止血。从肺底部至肺尖部仔细检查肺表面有无肺大疱，重点检查肺尖部和下叶背段。发现肺大疱后用腔镜抓钳或弯卵圆钳固定提起，经同一操作孔置入腔镜切割缝合器行肺大疱基底部正常肺组织的切割缝合，经操作孔取出切除的肺大疱组织送病理检查。胸膜腔注入温生理盐水，检查确认没有肺漏气后做胸膜固定术。用电刀清洁片先摩擦从操作孔能够到达的部位，然后把腔镜从操作孔置入胸膜腔，从原来的观察孔置入卵圆嵌夹住胸腔内的清洁片，做余下部分壁层胸膜的摩擦至血性渗出。检查胸腔切口无出血后分层缝合操作孔，经胸腔镜观察孔置入胸腔闭式引流管。其中有1例接受双侧肺手术的是先在左侧卧位下完成有自发性气胸的右侧，后转换成右侧卧位完成左侧手术。

1．2．3 胸膜结节活检+胸膜固定手术 用腔镜观察胸腔以及肺部情况，钝性加锐性分离粘连。取壁层胸膜结节送快速冰冻病理检查，报告恶性肿瘤可能性大。为了增加明确诊断的几率，我们把带长电刀弯曲到一定程度分离前外侧胸膜粘连，把观察孔扩大至2．5 cm左右，把观察孔与操作孔互换，切除膈肌上2个比较大的病灶送病理检查。胸膜腔注入温生理盐水检查确认没有肺漏气或出血后做胸膜固定术。用电刀清洁片先摩擦从操作孔能够到达的部位，然后把腔镜从操作孔置入胸膜腔，从原来的观察孔置入卵圆嵌夹住胸腔内的清洁片，做余下部分壁层胸膜的摩擦至血性渗出。检查胸腔切口无出血后分层缝合操作孔，经胸腔镜观察孔置入胸腔闭式引流管。

1．3 手术后处理 手术后患者送恢复室复苏，患者清醒后拔除气管插管，嘱每小时做2～3次深呼吸(睡觉时除外)。预防使用抗生素。手术后当天复查床边胸部X线片。

2 结果

5例自发性气胸患者行肺大疱切除及胸膜摩擦固定术，其中有1例同期做了两侧肺手术;右胸膜多发肿物并大量胸腔积液1例，取胸膜结节行病理检查后，做胸膜固定术。手术时间45～160 min，平均65 min;出血10～60 mL，平均30 mL;术后患者全部顺利恢复出院，无术后血胸、肺部感染等并发症。随访1个月无复发病例。手术后切口如图2。

图2 患者手术后第3天胸部切口情况

3 讨论

随着现代电视辅助腔镜外科和手术技术的发展，电视胸腔镜技术已经能够完成许多手术，但由于传统的胸腔镜手术的腋后线操作孔位于肌肉层次多而且比较厚部位，切口容易出血，术后疼痛明显，手术后常常因为平卧压迫而愈合欠佳。

3．1 单操作孔的特点 单操作孔的电视辅助胸腔镜手术减少了腋后线位置的操作孔，与传统胸腔镜手术相比，减少了腋后线操作孔，具有创伤更小、胸壁伤口美容效果更好、患者更易于接受等优点。自2004年Rocco［1］报告单操作孔电视胸腔镜肺楔形切除术以来，该方法已逐步用于自发性气胸、心包积液心包开窗、肺活检、肺叶切除、早期肺癌根治手术等［2～9］。单孔电视胸腔镜技术需要3～5 mm针式电视腔镜系统和具有可屈曲功能操作臂的内镜钳，目前国内尚无相应的器械和手术报告。国内外开展这项技术的单位不多。我们结合自身条件，在开展传统三孔电视胸腔镜手术的技术上，尝试单操作孔电视胸腔镜手术，在进一步减少手术创伤的同时，也取得较为满意的治疗效果。6例接受该技术手术的患者，手术中无转为常规三孔电视胸腔镜手术和开胸手术，治疗效果满意，无手术相关损伤并发症。

3．2 胸腔切口制作 一般胸腔镜的胸腔切口制作是用外科手术刀切开皮肤，然后用电刀切开皮下组织和肌肉，最后用止血嵌打开肋间肌(常规切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌层和胸膜，手指戳破胸膜证实无粘连后插入穿刺器)，这种方式的胸部切口制作容易引起肌肉渗血或者出血。我们在胸腔切口制作上与书本的描述不同。除了皮肤的切开需要外科手术刀外，均使用用电刀的电凝功能逐层切开，减少了肌肉的渗血或者出血，但对于肺不塌陷的患者，容易使电凝伤及肺脏。

3．3 单操作孔胸腔镜手术对患者的益处 ①减少了腋后线部位的辅助操作孔，避免了该部位反复器械操作对肋间神经的挤压和损伤，缓解手术后切口疼痛，避免手术后平卧压迫切口，改善术后生活质量和美容效果;②如果需要中转常规开胸时，只需要延长原有的胸部切口，不另外增加手术创伤;③如果需要中转常规的三孔胸腔镜手术时，只需要另外增加一个副操作孔即行。

3．4 单操作孔胸腔镜手术对操作者的益处 ①有传统胸腔镜手术基础的医师，学习单操作孔胸腔镜手术并不需要额外的学习曲线;②传统三孔法电视胸腔镜技术强调手术小组间人员相对固定，配合熟练，需两人配合进行胸腔内操作，而单操作孔胸腔镜手术仅需主刀1人站于患者前胸侧进行双手配合操作即可完成手术;③与传统胸腔镜手术相比较，操作者的体位较为舒适，无须展开双臂同时操作主操作孔和副操作孔的器械。

3．5 单操作孔胸腔镜手术存在的缺点及克服 由于胸腔镜的手术器械多为直型不可弯曲，当操作孔位于腋前线第四肋间时，胸腔的前外侧方的操作难度比较大，需要可以弯曲的操作器械。对于这个问题我们的解决的方法是，适时地互换观察孔和操作孔，把观察孔做得相对大些，必要时达3 cm大小。把带长电刀弯曲到适宜的程度，再对这个部位的粘连进行分离，止血。在切割缝合器难以使用时，就该想到使用缝扎技术和结扎技术。此外，我们更加需要在实践中开发适合于单操作孔胸腔镜手术使用的器械。

单操作孔电视胸腔镜能够完成肺大疱切除手术、胸膜固定术以及胸腔肿物活检手术，且与常规三孔电视胸腔镜技术的治疗效果相同。但对于胸腔前外侧的部位操作相对艰难，需要把带长电刀头的电刀弯曲到合适的程度进行操作以及适时地互换操作孔与观察孔。

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