经导管肝动脉超选择性栓塞硬化治疗富血供肝脏海绵状血管瘤的临床观察

惠本军 李国均 陈东民 凌 冰 蔡明诚

(1江苏省南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院介入科，宿迁市 223800;2江苏省徐州市中心医院介入科，徐州市 221009)

肝脏海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of the liver，CHL)是肝脏血管瘤4种病理类型中最常见的，目前研究认为他是血管发育异常引起的肿瘤样增生［1］。正常人群发病率为 0．5% ～0．7%，尸检发现率为0．5% ～7．3%［2，3］。外科手术切除是其经典治疗方法，但对于富血供、多发或位于肝门区和尾状叶的CHL，手术切除困难，手术治疗并发症发生率约为20．7%［4］，死亡率达3．1%［5］。我科对明确诊断的12例富血供CHL采用了经导管栓塞硬化治疗，取得良好效果，现将资料进行分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组CHL患者12例，所有患者均经过超声、动态CT和(或)MR增强扫描确诊，其中男6例，

女6例，年龄29～63岁，平均年龄(41±10)岁。临床有神经焦虑症状者7例，右上腹间歇性疼痛5例，腹胀不适2例，体检发现4例。病变位于肝门3例，尾状叶2例，同时累及左右叶7例。病灶数目单个4例，2个3例，3个或以上5例。栓塞前超声、CT或MR检查显示血管瘤大小(多个病灶时为直径相加之和［3］)为4．2 ～17．5 cm，平均(7．9 ±3．7)cm。AFP、CEA、肝功能正常10例，轻度异常2例，Child-Pugh分级皆为A级。

1．2 纳入标准 超声表现呈强回声，内部回声均匀。CT平扫时表现为低密度，且密度均匀(图1);增强扫描时典型者表现为病灶边缘向中心呈斑片状高密度强化(图2和图3);延迟扫描病灶呈等密度充填，显示“快进慢出”的表现(图4)。MRI检查表现为长 T1、长T2信号，T2像为相对高信号，呈“灯泡征”。

图1 :CT平扫见边界清楚密度均匀低密度 图2、3、4:增强扫描见瘤体周边向中心逐渐增加的斑片状高密度区

1．3 治疗方法

1．3．1 介入器材 数字减影血管造影机(Simens公司，德国);5F动脉导管鞘(Cook公司，美国);5F肝动脉导管(RH，Cook公司，美国)，0．035 英寸超滑导丝(Terumo公司，日本);3F微导管及微导丝(Terumo公司，日本);造影剂为碘佛醇(江苏豪森药业股份有限公司)。

1．3．2 栓塞剂的制备 本组患者平阳霉素(pingyangmycin，PYM)用量为6 ～24 mg，超液化碘油(lipiodol，LP)用量为5～20 mL，PYM和LP剂量大小参考动脉造影表现，将PYM粉针溶解于2～5 mL碘佛醇造影剂，与LP按1～1．5 mg∶1 mL用注射器接三通反复抽吸使其充分乳化。

1．3．3 治疗方法 局麻下采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉置入鞘管，用5F RH导管行腹腔干及肠系膜上动脉造影，根据造影表现确定肝血管瘤大小、数目和供血血管，必要时用3F微导管。超选择进入CHL供血动脉，透视下缓慢、间歇推注充分乳化的平阳霉素碘油乳剂。异常血窦内PLE沉积与肝动脉造影显影的异常血窦一致时，结束栓塞治疗。

2 结果

2．1 造影表现及栓塞情况 12例患者均1次栓塞成功，肝动脉造影显示病灶供血血管为肝动脉，造影时动脉期即可见肝动脉轻至中度增粗，动脉期可见异常血窦显影，至实质期时可见向中心扩散，充盈瘤体大部分区域(见图5)。平阳霉素碘油乳剂注入后，全部病例均见不同程度的碘化油沉积，勾画出肿瘤的轮廓，分布区域与血管造影所显示的部位、形状大小一致(见图6)。肝动脉栓塞后即行血管造影复查造影见瘤体的血窦完全闭塞，完全不染色(见图7)。

图5 :肝右叶CHL动脉中后期肿瘤周边血窦浓染;图6:超选择栓塞后勾画出肿瘤的轮廓，分布区域与血管造影所显示的部位、形状大小一致;图7:血管造影复查见瘤体的血窦完全闭塞，肿瘤完全不染色;图8:6个月复查见瘤体内碘油沉积，瘤体缩小，其旁小血管瘤消失。

2．2 不良反应、并发症及随访结果 本组术中均出现胸闷、肝区疼痛，暂停注药并给予利多卡因30～50 mg导管内缓慢注入及吸氧后症状缓解。术后出现发热9例，呕吐反应6例。均未出现内膜下夹层、胆囊坏死、胆管狭窄和肝坏死等严重并发症。术后1周两组患者肝功能(ALT、AST、TBIL、IBIL、TP 及 ALB)指标较术前增高，给予护肝治疗两周后逐渐下降，术后1个月复查恢复正常，详见表1。并进行术前及术后比较(表1)。3、6个月复查见瘤体内碘油沉积，瘤体缩小(见图8)，直径术前平均(7．9 ±3．7)cm，3、6 个月时分别为(5．7 ±1．8)cm和(3．1 ±0．8)cm，与术前比较有显著性差异(P＜0．05)。1年后2例患者随访时病灶基本消失或见少许碘油残留。

表1 术前、术后肝功能比较 (n=12，)

表1 术前、术后肝功能比较 (n=12，)

检测项目 ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) TB(g/L) ALB(g/L)49．3 ±1．6 3 ±2．5术后 1 周 53．1 ±11．2 33．1 ±6．0 13．2 ±0．8 9．5 ±0．6 66．3 ±1．7 42．2 ±2．4术后 1 个月 11．2 ±2．6 16．5 ±4．6 10．6 ±1．2 4．9 ±1．2 76．1 ±2．6术前 13．3 ±2．6 12．1 ±4．3 9．9 ±2．4 5．3 ±0．7 68．7 ±3．8 4

2．3 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行数据处理和分析，计量资料采用()表示，数据进行t检验和方差分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

3 讨论

CHL是血窦的血管内皮细胞异常增生所致，发展缓慢，大部分病人无临床症状，自发性破裂亦罕见［6］，对于诊断明确、无症状、直径小于4 cm、非外生性生长及病变部位在非重要区域(如肝门等)的CHL，可长期影像随访而不进行干预［7］。但是对于CHL直径＞5 cm，突出于肝脏表面，有临近器官压迫症状及瘤内出血者，应积极治疗。

栓塞硬化治疗是指采用硬化剂经血管途径注入畸形血管内而达到使其硬化萎缩的治疗方法。本组使用的栓塞硬化剂是平阳霉素碘油乳化剂。有文献报告使用碘油联合无水酒精或鱼肝油酸钠等进行栓塞治疗，但无水酒精、鱼肝油酸钠等栓塞剂，容易造成肝功能损害及胆管损伤等后果［8］。平阳霉素是一种温和的血管硬化剂，通过抑制DNA的合成切除DNA链而破坏CHL的异常血管内皮细胞(祛血管作用)［9］，使其血管塌陷、纤维化继而内膜增厚，管腔缩小［10］。碘油作为一种不透X线的载体，便于透视下跟踪显示其在血管内的经行途径，使平阳霉素碘油乳剂在瘤体内高浓度聚集并持续缓慢释放，可造成血窦内皮变性坏死及血栓形成，从而达到闭塞血窦的治疗目的。

考虑PYM的剂量大小与疗效的关系，即加大PYM的用量可以加强PLE的袪血管栓塞作用，但过度加大PYM剂量会增加不良反应率［11］。本研究所用PYM剂量为6 ～24 mg，平均(8．4 ±3．4)mg。本组患者术中均出现了上腹部闷胀、肝区疼痛症状，暂停注药并给予利多卡因30～50 mg导管内缓慢注入后症状缓解。术后出现发热9例，呕吐反应6例，对症治疗后多在2～5 d内缓解。术后1周复查肝功能ALT、AST、TBIL及IBIL较前增高，给予护肝治疗2周后逐渐下降，1个月复查肝功能均正常。所有病例均未出现血管夹层、胆囊坏死、胆管狭窄和肝坏死等严重并发症。3个月、6个月复查见瘤体内碘油沉积，瘤体缩小，9例随访到1年的患者复查CT，2例患者病灶基本消失。

我们的治疗体会是:①超选择插管，必要时使用微导管，尽可能避开正常肝动脉。②一般PYM与LP按1～1．5 mg∶1 mL，根据超选择插管的程度适当地调整，如避开正常肝动脉及胆囊动脉可以按PYM与LP以1．5 mg∶1 mL比例乳化。③平阳霉素碘油乳剂必须透视监视下缓慢注射，经导管推注平阳霉素碘油乳剂时，反复透视观察，直到透视影像和血管造影影像相符时停止继续推注即可，避免过度栓塞及反流。

综上所述，经导管肝动脉超选择性栓塞硬化治疗富血供肝海绵状血管瘤创伤小、并发症少，疗效肯定，是重要的非手术治疗方法。但本组患者病例数太少，有待进行更多病例研究。

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