早期动脉血乳酸水平和乳酸清除率对评估严重脓毒症患者预后的临床价值

安莹波

严重脓毒症及其相关的感染性休克是危重病患者的主要死亡原因，是当代重症医学面临的主要焦点和难点。严重脓毒症和感染性休克以高心排出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征。血乳酸作为反映组织缺氧、灌注不足的敏感指标，近年来越来越多地用于判断疾病的严重程度和预后，并且认为连续监测血乳酸尤其是乳酸清除率，对于疾病预后的评估更有价值［1］。本文通过监测严重脓毒症患者动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率，分析其与患者急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）及死亡率的关系，探讨其对严重脓毒症患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 对象及分组

20 11年5月～2012年4月入住本院急诊监护室的58例严重脓毒症患者，符合1991年美国胸科医师学会和危重医学学会共识会议的诊断标准［2］，其中男31例，女27例，平均年龄59.21±19.52岁。有明确的感染证据：细菌学检测（血、中段尿、痰或引流液培养阳性）和感染灶（胸片或CT 等检查确定）。感染部位包括肺部38例、胆道5例、腹腔3例、肠道6例、泌尿系4例、软组织1例、颅内1例。以在住院期间的存亡情况分为生存组（45例）和死亡组（13例），比较两组患者血乳酸水平和乳酸清除率水平。再以6h乳酸清除率10%为界，将患者分为≥10%组和＜10%组，比较两组患者住院期间死亡率。

1.2 APACHEⅡ和临床治疗方法

取患者入院24h内的相关生理参数和生化指标最差值计算APACHEⅡ［3］。入院后按照国际脓毒症治疗指南［4］对患者进行“早期目标导向治疗（EGDT）”，尽早应用抗生素、控制感染源、液体复苏（晶体或胶体液）、血管活性药物、营养支持等治疗，EGDT 的目标包括：中心静脉压（CVP）8～12cmH2O，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml／Kg·h，中心静脉氧饱和度≥70%。

1.3 动脉血乳酸水平测定和6h乳酸清除率计算

入院时及入院后6h采集动脉血，血乳酸水平由罗氏Cobas b 221血气分析仪测定；6h乳酸清除率计算公式=（入院时动脉血乳酸水平-入院后6h动脉血乳酸水平）／入院时动脉血乳酸水平×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件，正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，样本率的比较采用χ2检验，指标间相关性采用Spearman's等级相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血乳酸水平及乳酸清除率比较

死亡组入院时及入院后6h血乳酸水平均高于生存组，6h乳酸清除率低于生存组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

表1 两组血乳酸水平和乳酸清除率（±s）

表1 两组血乳酸水平和乳酸清除率（±s）

注：与生存组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.2 血乳酸水平、乳酸清除率与APACHEⅡ的相关性

严重脓毒症患者血乳酸水平与APACHEⅡ呈正相关（r=0.385，P＜0.01），6h乳酸清除率与APACHEⅡ呈显著负相关（r=-0.459，P＜0.01）。

2.3 不同乳酸清除率患者死亡率的比较

住院期间，6h 乳酸清除率≥10%组患者共42例，治疗无效死亡4例，死亡率为9.52%；6h乳酸清除率＜10%组患者16例，治疗无效死亡9例，死亡率为56.25%，后者死亡率明显高于前者，差异有统计学意义（P＜0.01）。见图1。

图1 不同乳酸清除率严重脓毒症患者死亡率的比较

3 讨论

血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，其水平升高反映了机体在低灌注情况下无氧代谢的增加。正常人动脉血乳酸水平在2.0mmol／L 以下。当组织灌注减少、组织缺氧时，糖的有氧代谢三羧酸循环受阻，而糖酵解途径被激活，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，过量的乳酸产生并由组织释放到血液中导致血乳酸水平升高。在肝功能正常的状况下，血乳酸水平越高，说明组织缺氧越严重。在危重患者，乳酸升高通常是由于休克引起。心源性休克和失血性休克患者［4］，组织低灌注和低氧使乳酸的生成增多，同时肝脏灌注降低而使乳酸的代谢减少，使血乳酸水平进一步升高。

严重脓毒症表现为全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压，血乳酸升高通常是多因素的，包括全身低灌注、微血管破坏引起局部低灌注、细胞线粒体氧利用损害等［5］。严重脓毒症患者治疗的最初几个小时被称为抢救治疗的“黄金时间”，维持血流动力学的稳定可降低器官功能不全的发生率和提高患者生存率。因此，早期合理地选择监测指标并加以分析对严重脓毒症和感染性休克患者的早期诊治和预后的判断至关重要［6］。

研究表明，在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注和缺氧已经存在，血乳酸水平已经升高［7］，因此血乳酸水平的升高在预测严重感染与患者的预后方面很有价值。本文结果显示，死亡组入院时及入院后6h动脉血乳酸水平均高于生存组（P＜0.05），进一步验证了这一观点。

血乳酸持续升高与APACHEⅡ之间密切相关。Endos等［8］统计研究显示，全身炎症反应综合症（SIRS）、脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的病死率依次递增为7%、16%、20%和46%，所以对脓毒症严重程度的评估，对于尽早采取有效治疗以降低病死率至关重要。APACHEⅡ系统是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最权威的危重病病情评分系统。已有研究显示，血乳酸水平与APACHEⅡ有很好的相关性，结合乳酸及乳酸清除率检测与APACHEⅡ，有助于脓毒症的早期诊断以及对各脏器功能和预后进行评价［9］。本研究结果显示，血乳酸水平与APACHEⅡ呈正相关（r=0.385，P＜0.01），而6h乳酸清除率与APACHEⅡ呈显著负相关（r=-0.459，P＜0.01）。

目前更多的学者认为，连续监测血乳酸水平变化，尤其是乳酸清除率，对于疾病预后的评估更有价值。早期乳酸清除率低是预后不良的独立预测因素，而6h乳酸清除率≥10%是更为恰当的阈值指标［10］。本研究发现6h乳酸清除率≥10%组患者死亡率为9.52%，而6h乳酸清除率＜10%组患者死亡率则高达56.25%。因此，动态监测血乳酸水平或计算乳酸清除率可能是严重脓毒症患者更好的监测指标。

总之，血乳酸水平可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。严重脓毒症和感染性休克时应及时监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化，早期采取合理有效的治疗，改善患者预后。

本文作者简介：

安莹波（1973～），女，汉族，硕士研究生，主治医师

1 杨从山，邱海波，黄英姿，等.动态监测动脉血乳酸水平对感染性休克患者预后评价的前瞻性研究［J］.中华外科杂志，2009，47（9）：685～691.

2 American College of Chest Physicians.Society of Critical Care Medicine Consensus Conference：definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Crit Care Med，1992，20（6）：864～874.

3 Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classfication system［J］.Cvit Cave Med，1985，13（10）：818～829.

4 姚咏明，黄立锋，林洪远.《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要［J］.中国危重病急救杂志，2008，20（3）：135～138.5赵莲，尤国兴，许婧，等.不同粘度血浆扩容剂的制备及其在失血性休克中的应用［J］.微循环学杂志，2008，18（2）：10～13.

6 高伟波，朱继红.乳酸性酸中毒与危重症［J］.疑难病杂志，2011，10（2）：161～166.

7 Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Intensive Care Med，2008，34（1）：17～60.

8 Trzeciak S，Dellinger RP，Chansky ME，et al.Serum lactate as apredictor of mortality in patients with infection［J］.Intensive Care Med，2007，33（6）：970～977.

9 Endo S，Aikawa N，Fujishima S，et al.Usefulness of procalcitonin serum level for the discrimination of severe sepsis from sepsis：a multicenter prospective study［J］.J Infect Chemother，2008，14（3）：244～249.

10 徐向东，吴健锋，管向东，等.早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临床价值研究［J］.中国实用外科杂志，2007，27（12）：969～970.

11 Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determination of survival in patients with presumed sepsis［J］.Shock，2009，32（1）：35～39.