心力衰竭患者肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导剂的血清表达及意义

李伟龙 武凌宁

心力衰竭（简称心衰）作为各种心脏病严重阶段的复杂临床综合症，可导致患者心脏结构和功能改变，心室充血与泵血能力低下，是心血管病中最常见、危害最大的疾病［1］。因此，寻找更多临床血清标记物用于心衰的诊断具有重要意义。

肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导剂（Tumor Necrosis Factor-like Weak Inducer of Apoptosis，TWEAK）是一种分泌性蛋白质，属肿瘤坏死因子配体家族，广泛表达于人体多种组织［2］，可与肿瘤坏死因子α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、成纤维细胞生长因子诱导早期反应蛋白14（Fibroblast Growth Factor-inducible 14，Fn14）等因子相结合，诱导凋亡和炎症［3，4］。心衰患者心肌和内皮细胞受损严重，并伴有炎症因子释放与凋亡信号的激活，这些是否与TWEAK 的表达有重要关联，目前国内文献尚未报道。本文对心衰患者血清TWEAK 水平变化及与心衰指标脑钠肽（BNP）水平等进行检测和相关性分析，进而探讨TWEAK 的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月～2013年5月在本院住院治疗的103例慢性心衰患者（心衰组），其中男62例，女41例，年龄50～74岁，平均61.4±12.7岁。心衰的诊断符合2007年中华医学会制定的慢性心衰诊断治疗指南［5］的诊断标准，并根据该指南进行纽约心功能分级（NYHA）［5］：Ⅰ级22例，Ⅱ级35例，Ⅲ级28例，Ⅳ级18例。根据超声心动图结果，将左室射血分数（LVEF）＞45%并伴有心衰症状的患者设为射血分数正常的心衰组（HFNEF 组，n=19），LVEF≤45%且伴有心衰症状的患者设为射血分数降低的心衰组（HFREF组，n=84）。排除半年内患有心肌梗死、手术、外伤者以及未控制的高血压、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、各种感染、内分泌和甲状腺疾病等。同期纳入健康体检者32例作为正常对照组，其中男19例，女13例，年龄53～70岁，平均60.3±14.1岁。三组性别、年龄、血糖、血压、心率、肝肾功能等基线资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血清TWEAK 水平测定：所有受检者于禁食8h后抽取肘静脉血2ml，低温离心分离血清，放置于-80℃冰箱中，检测前室温解冻，采用ELISA测定血清TWEAK 水平。试剂盒由奥地利Bender Med Systems公司提供。严格按试剂盒说明书操作。

1.2.2 血清BNP 水平的测定：所有患者于入院后次日清晨抽取空腹肘静脉血5ml于促凝管内。分离血清后采用微粒子酶免疫分析测定法（MEIA）于雅培公司AXSYM 全自动免疫分析仪和原装配套试剂盒检测BNP。正常对照组采用空腹静脉血进行平行检测。

1.2.3 超声心动图检查：受检者休息20min后，取左侧卧位，由主治医师以上职称的专业医师操作超声成像系统（美国GE 公司VIVID7全数字彩超），采用M-型超声经胸骨旁左心室长轴切面测量左心室舒张末内径（LVEDD）、左心房内径（LAD）、室间隔厚度（LVSD）和左心室后壁厚度（LVPWD），仪器自动计算相应LVEF。

1.2.4 随访：所有患者入院后接受抗心力衰竭治疗。在出院后进行跟踪随访，随访时间6个月。主要心血管事件为心源性猝死、心肌梗死、脑血管意外、再次心衰。

1.3 统计学处理

使用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；血清BNP 与TWEAK 水平的相关性采用直线相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清TWEAK、BNP水平和LVEF

与正常对照组比较，两心衰组血清TWEAK 水平明显降低，BNP 水平升高（P均＜0.01），与HFNEF组比较，HFREF 组血清TWEAK 水平更低，BNP水平更高（P＜0.01）。HFNEF组与正常对照组LVEF 差异无统计学意义（P ＞0.05），但HEREF较正常对照组和HFNEF组LVEF明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 不同心功能分级患者血清TWEAK、BNP 水平和LVEF

随着心功能的恶化，血清TWEAK 水平显著下降，血清BNP明显升高，LVEF也逐渐下降，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表1 各组血清TWEAK、BNP水平和LVEF比较（±s）

表1 各组血清TWEAK、BNP水平和LVEF比较（±s）

注：与正常对照组比较，1）P＜0.01；与HFNEF组比较：2）P＜0.01

表2 不同心功能分级患者血清TWEAK、BNP水平和LVEF比较（±s）

表2 不同心功能分级患者血清TWEAK、BNP水平和LVEF比较（±s）

注：与正常对照组比较，1）P＜0.01；与心功能Ⅰ级组比较，2）P＜0.05；与心功能Ⅱ级组比较，3）P＜0.01；与心功能Ⅲ级组比较，4）P＜0.05

2.3 血清TWEAK 与BNP的相关性分析

直线相关分析结果显示，HFNEF组和HFREF组，血清TWEAK 与BNP 水平均呈负相关（r=-0.74，P＜0.05；r=-0.85，P＜0.05）。

2.4 随访结果

6 个月随访结果显示，HFNEF组发生心脑血管事件2例（10.52%），HFREF 组发生心脑血管事件28例（33.33%），后者高于前者，差异有统计学意义（χ2=3.9045，P＜0.05）。

3 讨论

心衰是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。心衰的发病率高，死亡率亦高。因此提高心衰的诊断率具有重要的临床意义。目前，NYHA 心功能分级、LVEF 和血清BNP 水平是临床上评价心衰的常用指标，但均存在一定局限性。NYHA 心功能分级主要为主观评判，缺乏客观依据；LVEF受影响因素多且不灵敏，难以客观反映心衰状况；近年来，BNP成为重要的心衰评判指标，但有报道称其受年龄影响，且检测结果与标本类型及存放时间相关［6，7］。因此，寻找出更多的临床血清标记物对提高心衰的诊断具有重要意义。

TWEAK 是一种分泌性蛋白质，属肿瘤坏死因子配体家族，广泛表达于人体多种组织，可由多种细胞分泌产生，具有多重生物学功效［2］。大量研究已经证实TWEAK 可诱导细胞凋亡、血管生成、加剧炎症反应［8，9］。国外已报道心衰患者体内TWEAK水平显著降低［10］，但也有学者认为扩张型心肌病心衰患者体内TWEAK 水平是明显升高的［11］。本研究结果与前者一致，同时还观察到血清TWEAK 水平随着心功能恶化而进一步降低。这种差异性可能与患者的原发病不同相关。因为已经证实在动脉粥样硬化患者及糖尿病患者中，血清TWEAK 水平是显著下降的，但具体机制不明，可能与空腹血糖及调脂药物有关［12～14］。本文纳入的患者大多数为冠心病患者，而调脂药物是治疗冠心病的主要药物之一，且随着冠心病的严重程度而剂量加大以达到降低血脂、稳定斑块、减轻炎症的作用。因此推测调脂药物可能影响TWEAK 的血清学表达，但其具体机制如何尚有待进一步阐明。本研究还证实，尽管LVEF在HFNEF 组与对照组未显示出统计学差异，但血清TWEAK 却已显著降低，提示在LVEF正常心衰患者可能体内炎症已经发生并伴有细胞凋亡。而无论HFNEF 组还是HFREF 组，血清TWEAK 与BNP均呈负相关，由于BNP是较好的心衰标记物，那么这也说明血清TWEAK 可能与心衰密切相关。

综上所述，心衰患者血清TWEAK 明显降低，且随心功能恶化进一步降低；血清TWEAK 与血清BNP联合检测可能在心衰的临床诊断中具有重要作用。

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