不同浓度尿激酶对恶性血液病患者PICC堵管通管率比较研究

王务萍 张丽萍

（温州医学院附属第二医院 血液肿瘤科，浙江 温州325027）

恶性血液病患者需要经常静脉输注化疗药物，传统的给药途径不可避免地给病人造成痛苦及化疗药物对血管的破坏，或化疗药物外渗造成局部组织坏死。因此，建立一条安全，有效，持续的静脉通道，不仅可以减少患者的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物外渗，从而保证化疗全过程的顺利进行。PICC置管能为患者提供中、长期的静脉输液治疗，可有效避免因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤和局部组织刺激，减轻了反复静脉穿刺带给病人的痛苦，目前为多数恶性血液病患者病人所接受。但是它的高堵管率和继发感染的风险，可中断病人的治疗[1]，导管堵塞的发生为所有并发症中概率最高，据文献报道，其发生率仅次于导管感染[2]。因此，如何有效实现堵管后再通一直为临床护理所关注。本研究将探讨不同浓度尿激酶在恶性血液病患者PICC完全性血栓堵塞中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月～2012年7月在我院血液肿瘤科PICC置管后发生堵管的恶性血液病患者80例。其中，男48例，女32例，年龄20～79岁，平均年龄（52.15±15.25）岁。急性白血病37例、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等43例，80例恶性血液病患者所有患者均按贵要静脉、肘正中静脉、头静脉的顺序选择血管，确定穿刺点后，进行PICC置管。将这80例PICC置管后发生血栓性堵管者按住院期间先后发生堵管顺序随机分为4组，每组20例。4组患者性别、年龄、病情、输液时间及化疗方案比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法[3]通过三通连接PICC导管，一端接20ml空注射器，另一端接抽有尿激酶配置液的2ml注射器（1万U／ml或5 000U／ml）。溶栓时，借助三通一端空注射器抽吸PICC导管内的液体，使导管内形成负压后，打开三通接尿激酶液的一端，导管自动吸入注射器内的尿激酶液，至导管内充满尿激酶液，留置30min，使尿激酶液充分与血栓接触，然后关闭尿激酶液端，打开空注射器端进行回抽，如未见回血，用相同方法使导管吸入尿激酶液并留置30min，再回抽如仍无回血，再使尿激酶液回吸留于管腔内，并用肝素帽将三通的两端正压封管，根据分组，每2h及每4h采用尿激酶间歇溶栓通管法抽吸通管一次，观察溶栓效果，直至导管再通。共留置72h，72h后仍未通管者，考虑血栓发生机化，可被认为通管无效。

1.2.2 不同浓度尿激酶治疗 A组，用5 000U／ml尿激酶配置液间歇溶栓，每次溶栓保留通管时间按前2次各30min通管一次，接下来2h一次，直至72h；B组，用10 000U／ml尿激酶配置液间歇溶栓，方法时间同A组；C组，用5 000U／ml尿激酶配置液间歇溶栓，前2次各30min通管一次，接下来4h一次，直到72h；D组，用10 000U／ml尿激酶配置液间歇溶栓，方法时间同C组。

1.3 评价指标

1.3.1 堵管及再通有效的评价 不能注入液体及回抽血液为完全阻塞。采用Cynthia[4]介绍的再通有效的评价方法，即用10ml注射器能回抽到血液（＞3ml／3s），且彩色多普勒检查证实血栓大小较前减少或血栓消失；根据国内溶栓标准，如溶栓8h仍未再通，为溶栓再通失败。

1.3.2 效果评价 记录每组不同时间段的通管例数，计算每组再通率和有效率，平均通管成功时间，比较4组治疗效果及有效时间。同时对4组发生堵管者使用尿激酶溶栓前后检测，记录再通前后的活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）值，并做比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行处理分析，数据以（均数±标准差）表示，并用χ2检验、配对t检验分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～3）

表1 4组患者PICC再通率比较 （例）

表2 4组患者PICC再通成功时间比较 （例）

表3 4组患者PICC再通前后凝血功能比较±s）

表3 4组患者PICC再通前后凝血功能比较±s）

组别 例数 PI APII再通前 再通后 再通前 再通后P A组 20 12.8±0.05 12.79±0.13 36.55±0.96 36.30±0.69 B组 20 12.60±0.09 12.85±0.14 37.93±0.88 38.12±0.82 ＞0.05 C组 20 12.81±0.19 12.80±0.16 38.91±0.69 38.29±0.79 D组 20 12.98±0.15 12.78±0.12 39.11±0.85 37.75±0.89

3 讨论

3.1 不同剂量的尿激酶的再通情况比较 表1所示，在节约时间成本上及再通率上选择D组较好[7]。目前对于尿激酶溶栓再通的方法没有统一的标准。本研究采取的新配置的尿激酶溶液，使管道内含有10 000U／ml，迅速达到溶栓所需浓度，导管再通成功率高达85%。本实验与王亮[7]的结果一致，可能的解释是尿激酶从5 000U／ml增至10 000U／ml时明显加速了血凝块的溶解。本实验的再通成功率（85%）高于为郭小渝[6]的（67.5%），这可能是由于该研究者采用了50 000U／ml尿激酶，根据王亮[7]的研究，尿激酶从20 000U／ml进一步增加至50 000U／ml或100 000U／ml，血凝块溶凝重量的差别无显著意义。当然，也可能与再通时间有关。

3.2 治疗时间优越比较 我们选择了3个治疗时段的结果进行统计分析（表2）。目前很少有关于尿激酶溶栓再通时间的研究，也没有统一的标准。郭小渝[6]的再通方法是：使尿激酶溶液在导管内保留30min后，每30min通管一次，持续数小时至数十小时不等。本实验探索了不同浓度尿激酶在前2次各30min通管一次，接下来4h或者2h通管一次，直到72h。结果表明10 000U／ml尿激酶每4h通管一次再通效果好，节约了时间，同时也提高了效率。

3.3 凝血功能比较 恶性血液病患者常伴有出凝血、纤溶系统的功能紊乱，其止血、凝血功能障碍是普遍存在的病理生理变化，表现为不同程度的出血倾向，其机制较为复杂，高凝是其并发血栓及出血的重要发病机制之一。APTT和PT是反映内外源凝血系统功能的指标[7]。尿激酶是溶栓治疗恶性血液病PICC堵管常用的药物，但对凝血系统影响非常大。在应用尿激酶进行溶栓治疗时，虽能使血栓溶解，但同时有可能有出血现象发生。为了防止出血的发生，及时对凝血指标进行检测是非常重要的。通过对我院80例恶性血液病患者进行尿激酶溶栓治疗（未发生出血现象）前后凝血指标PT和APTT结果（表3）的观察分析，表明再通前后PT 和APTT的差异无显著意义（所有组P＞0.05），即尿激酶溶栓前结果均正常，溶栓后对凝血指标PT和APTT的影响较小。其可能原因是，PT主要反映外源性凝血系统受尿激酶影响较小，其溶栓前后变化不大。而APTT主要对内源性凝血系统中的因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏较敏感，对凝血酶、纤维蛋白原缺乏则不敏感，因此，溶栓后对APTT的影响很小。

综上所述，对恶性血液病病人发生中心静脉导管完全性血栓性堵塞后，用不同浓度的尿激酶溶栓均取得较高的再通率，但是相比较而言，采用10 000U／ml浓度的尿激酶溶栓再通率明显高于用5 000U／ml浓度的尿激酶溶栓，每4h再通1次较每2h再通1次效果好，且无凝血功能以及出血并发症发生，节约了护士劳动时间。在临床中对恶性血液病病人PICC完全性血栓堵塞的再通用高浓度效果比较理想。

参 考 文 献

[1]Ngo，Anh MSN，Susan RN，et al.A theory-based intervention to improve nurses knowledge，self-efficacy，and skills to reduce PICC occlusion[J].Journal of Infusion Nursing，2005，28（3）：173-181.

[2]Merrer J，Jonghe BD，Colliot F，et al.Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients：a randomized controlled trial[J].JAMA，2001，286：700-707.

[3]陈金霞，计成阜，孙乃同.PICC在恶性血液病患者中的应用及并发症处理[J].实用用医学杂志2011，27（2）：314-315.

[4]Cynthia CW.Restoring patency to central venous access devices[J].Clinical Journal of Oncology Nursing，2006，12（6）：925-934.

[5]郭小渝，余春华，符琰，等.尿激酶在PICC导管堵塞再通中的应用[J].肿瘤预防与治疗，2011，24（6）：335-337.

[6]王亮.尿激酶体外溶凝量效与时效的实验观察[J].山西医药杂志，2010，39（3）：198-199.

[7]张夏，黄传荣.恶性血液病凝血指标的变化及意义[J].蚌埠医学院学报，2011，36（4）：410-412.