护理干预对断指再植存活及功能恢复的相关性研究

宋艳丽 郭俐宏 陈德森

（1.湖北医药学院附属太和医院，湖北 十堰442000；2.湖北医药学院机能实验室）

断指再植是指将完全或不完全离断的指体在光学放大镜的助视下，重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的高、精、细手术。断指再植术在我国创伤领域日臻完善，成为挽救离断手指、恢复手指功能的有效措施。断指再植通常采用近端的动脉及断指的静脉吻合。断指再植术后血管危象是断指再植存活及功能恢复的最大障碍，一般发生于术后1～3d，据报道[1]，总发生率为24%，救治存活率63%，因此，术后的综合治疗和精心的护理以及恰当的功能锻炼是避免断指再植术后并发血管危象，最大限度地恢复指体功能，适应工作、生活和美观的要求的关键。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2007年3月～2012年3月断指再植术后患者22例36指（完全离断19指，不完全离断17指）。其中男性17例24指，女性5例12指；年龄8～67岁；致伤原因：机器挤压砸伤9指，电锯、电刨伤5指，旋转撕脱伤5指，爆炸伤、机器绞伤，各种锐器砍伤17指；伤后就诊时间0.5～19h。

1.2 方法

1.2.1 断指再植术后血管危象的观察 通过对断指再植术后血管危象的观察和护理，确定血管危象多疼痛、吸烟、有效循环血量不足、低温、心理应激反应、凝血机制等因素的影响。制订血液循环自制评分标准[2]，将再植指颜色、温度、毛细血管反应、指腹张力按8分法进行评分（4分正常，低于4分且分值越低则发生静脉危象的可能性越大，高于4分且分值越高则发生动脉危象的越大）建立血液循环观察单（表1），对再植指血液循环进行动态观察，制订合理的护理方法和程序。

表1 再植指血液循环观察评分

1.2.2 再植指功能康复评估 根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[3]对病人再植指功能进行评价，分4级；80～100分为优；60～79分为良；40～59分为差，小于40分为劣。

1.2.3 平板DsA的记录方法 采用飞利浦Allum xperFD20平板DsA系统观察再植指体血管轮廓、吻合口形态、血液动力学改变、有无血管痉挛或血栓及侧支循环建立情况，根据造影结果确定进一步的处理方案，避免断指再植术后并发血管危象。常规股动脉穿刺，将多功能导管在导丝引导下选择性置入断指再植指所在侧肱动脉后注入对比剂，行再植指正、侧和斜位摄影。造影模式选择四肢模式（peripheral-hands），延迟时间为3s，对比剂碘克沙醇（320mgI／ml），注射流率为2.5～3.0ml／s。造影过程中动态观察再植指动脉是否显示，血液动力学有否改变，血管轮廓是否光整，血管是否狭窄甚至中断，侧支循环是否丰富等。根据造影结果指导临床判断和治疗，对于血流通畅者，提示断指早期存活；对于血流缓慢、血管痉挛者，提示轻度血管危象，建议行保守处理（保温、扩血管、抗炎等）；对于吻合口毛糙、血管（或血流）中断者，考虑重度血管危象，建议行手术探查处理。

1.3 结果

1.3.1 再植指血液循环观察情况 正常4分14例28指全部存活。低于4分为发生静脉危象2例3指，高于4分为发生动脉危象3例5指，除1例1指再植失败（伤后就诊时间19h，血管危象且完全离断指保存不当），其它经保守治疗最终存活。

1.3.2 平板DsA的记录结果 吻合血管血流通畅14例28指血管数103条行断指再植吻合术后全部存活，吻合血管中断5例8指血管数39探查并吻合动脉除（1例1指4条血管截指）外均存活。吻合动脉痉挛变细3例8指23血管保守治疗存活。

1.3.3 患者术后再植指功能评价 术后通过护理干预显示，优16指 、良15指、差4指、劣1指，证实再植非常成功，说明及时的护理干预对断指再植功能有明显的相关性。

1.3.4 功能回访 我们通过术后6个月功能回访断指再植术后功能恢复情况发现，22例36断指再植术后有21例35指存活，存活率达92%。无知觉7指，有知觉29指，其中可以活动6指，功能恢复痊愈23指，痊愈率达64%。

2 护理干预

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 急诊手术病人入院后，尽快做好补液、皮试、备皮、配血等，尽量缩短术前准备时间，同时准备好病房单位，调节室温在20～25℃，备好海绵床、烤灯、体温计等。

2.1.2 离断指的保护及转送 不完全离断的手指，应用无菌纱布或清洁的纱布行简单包扎；完全离断的手指，离断的远端放置于4℃的干燥环境中，可用无菌敷料或清洁毛巾包裹，然后用塑料袋包装，周围放置冰块，注意不可将冰块与断指直接接触，以防冰块溶化，冰水将断指泡肿。

2.2 术后护理

2.2.1 要求患者术后在安静、舒适、空气新鲜的病室，室内严禁吸烟，避免寒冷刺激。保持室温在23～25℃，过低易致血管痉挛，过高易使患者多汗、烦躁等。局部用40～60W烤灯照射，距离30～40cm为宜，一般持续照射7～10d。合理应用高压氧。在高压氧的条件下，周围小血管均处于痉挛状态，所以增加了周围循环阻力，在单位时间内组织灌注量减少；当患者处于高压氧条件下周围循环改善明显，一旦减压出舱时，经常会出现反跳现象，因周围血管痉挛尚未完全解除，从而加重了组织缺血缺氧的严重程度，常因疼痛而引起血管痉挛，并且在护送患者去做高压氧的过程中，频繁地搬动患者，对患者来说是一种不良刺激。

2.2.2 心理护理 患者术后易产生烦闷和焦虑情绪，护士应多与其沟通交流，做好健康教育，减少心理刺激。可遵医嘱给镇静止痛剂减轻疼痛，使患者情绪稳定，保持安静。预防感染，指端放血时注意无菌操作，放血前用酒精棉球消毒，手下放无菌盘。用无菌针头放血，并及时擦净伤口周围血迹，用无菌纱布覆盖，不包扎，以便观察血运。保持敷料干燥、清洁，浸湿后及时更换，预防感染。

2.2.3 大小便护理 有1例患者大便后致静脉危象发生，因大便时用力可使血管痉挛。为防止便秘可定时顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，帮助排便。保持小便通畅，避免尿潴留发生。

2.2.4 血管危象护理 （1）当有动脉危象表现时，排除低温、疼痛、心情紧张、吸烟或被动吸烟等原因，患肢安放于略低于心脏位置，避免大幅度活动，以增加血液供应；（2）检查敷料是否适宜，调整过紧的外固定，拆除过紧的缝线，以免影响静脉血液回流，可在再植指指腹处切开数处小切口放血以促进血液循环；（3）手指离断病人因手术时间长，容易引起生命体征的改变，而血压下降、血管痉挛、血流变慢，吻合血管容易发生栓塞，致手术失败；因此，必须保证足够的血容量，维持出入量平衡；（4）观察到血管危象时，立即报告医生，给予无菌换药，并肌肉注射罂粟碱30mg，30min后可重复给药1次，必要时加用尿激酶溶栓治疗，如血管危象仍无改善，应立即行探查手术。

2.2.5 疼痛的护理干预 对于疼痛性质明显、原因清楚的手术后疼痛，应采取预防性用药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药[4]。Caffery[5]认为，妨碍有效止痛的主要问题不仅是护士对麻醉药药理作用知识的缺乏，还有对人的生命质量及护理工作性质本身认识上的不足。

2.2.6 功能锻炼 指导术后1～2周再植肢体稳定后，开始患指的内收和外展活动，术后2～4周以理疗为主，利用超短波治疗，促进再植肢体深部血管扩张，改善血液循环，促进渗出液吸收，加速水肿消退。3周后开始训练患指的对掌对指运动，术后4周离断神经纤维开始越过创面以每天1mm速度向远端神经鞘膜生长，因此，术后5～8周便开始伤肢感觉功能康复训练。主要包括三方面训练：（1）触觉训练；（2）温度觉训练；（3）复合觉训练：在触觉、温度觉有所恢复之后便进行综合性训练。断指存活后护士根据不同阶段指导患者进行功能训练，功能锻炼和被动运动时注意用力要循序渐进，由轻到重，由小到大，切忌突发性用力，给患肢造成新的损伤，也给患者带来痛苦。根据骨折愈合情况去除内固定，逐渐训练患指的伸、屈、抓、握、捏等功能。在感觉未恢复前，避免再植指体被冻伤、烫伤和碰伤。运用指腹按摩法，此法可促进供血速度，对缓解动静脉危象行之有效。在按摩过程中用力要均匀，如果用力过大，则造成断指远的软组织损伤、组织水肿，影响断指存活。应尽早进行康复治疗，最大限度地恢复断指功能。术后5～8周伤口基本愈合，主要行关节活动度练习，防止关节僵硬及肌腱粘连，训练时因伤肢感觉丧失，要求以视觉来弥补，即在训练过程中凝视伤肢以便顺利完成动作。术后9～16周X光检查骨痂生长良好，离断的再植指肌肉、血管神经断面层已愈合，足以保证抗阻力运动，逐渐加强被动关节活动度练习，同时进行电刺激，减少肌肉的萎缩程度，鼓励并指导患者进行伤肢各关节的主动训练。通过系统功能锻炼后，关节活动会得到明显改善，感觉恢复良好，但对于个别由于感染或其他原因所致的疗效较差的病例，还可以进行二期手术改善功能，如肌腱粘连松解、植皮等功能修复手术。

3 讨论

造成断指再植失败的主要原因系再植术后患指发生血管危象，因此，术后动态观察血液循环，及时发现和处理血管危象尤为重要。在护理过程中，我们通过观察血液循环的8个分值量化评分指标，观察比较直观清楚，记录简单，为血管危象的观察和处理提供了间接的依据，保证断指再植拇指的存活率。断指再植的成功与否，除了需要精湛的手术技巧与综合治疗外，手术期护理也是至关重要的。断指再植的目的，不单纯是手术存活，更重要的是恢复其手指功能，因此，我们在做好手术前后护理的同时，注重病人的康复护理，注重指导患者的手指功能训练，针对不同的文化程度进行现场示范、口头讲解、让病人阅读宣传卡片，使病人逐渐领会及掌握训练方法，最大程度地恢复再植手指的功能，提高病人的生活质量。

参 考 文 献

[1]方光荣，潘达德，程国良，等.断指再植血管危象100例分析及处理[J].中华显微外科杂志，1987，10（2）：193.

[2]李良云，范晓伟，密其芳.断指再植术后血管危象的护理[J].华北煤炭医学院学报，2006，8（2）：243.

[3]潘达德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[4]聂娟.手术病人术后疼痛的护理进展[J].护士进修杂志，1996，11（1）：6.

[5]Caffery M.Nurses.knowledge of opioidanalgesicdrugs and psychologicdependence[J].Cancer Nursing，1990，13（1）：21.